Archive for category aktuality

Stále důsledně objednáváme!! Bez objednání budete čekat, protože objednaní mají přednost.

COVID 19

od 1.června:

K vyšetření objednáváme pacienty telefonicky na čísle 608 93 88 93.

Odběry denně do 9 hodin.

Bez objednání nemůžete být ošetřeni.

Opatření z  důvodu aktuální epidemiologické situace

Z důvodu aktuální epidemiologické situace zavádíme následující opatření:

  •  Péče bude omezena pro pacienty s akutnímu potížemi po předchozí telefonické konzultaci.
  •  Chronická medikace bude řešena vystavováním elektronických receptů
  •  Všechny pracovnělékařské prohlídky a veškerá posudková činnost (řidičské průkazy, výpisy z dokumentace a jiná posudková činnost) je prováděna po objednání tak, aby se klienti nepotkávali v čekárně
  • mimořádné prohlídky jednotlivců po telefonické konzultaci

Pokud budete objednáni na určitou hodinu, prosím o dochvilnost, protože nepřipustím čekání více než jednoho člověka v čekárně.  Seřiďte si hodinky!

Mimořádné opatření

Vzhledem k tomu, že v ordinaci nemáme nic na ochranu, (zítra dostanu asi na přiděl 2 neúčinné respirátory) budeme pracovat v nouzovém režimu.

 

 Mimořádné opatření

 

S lítostí musím oznámit, že

od 16. 3. 2020  bude uzavřena ordinace pro osobní kontakt,

všechny odběry, všechny preventivní prohlídky a předoperační vyšetření se ruší do odvolání.

 

Hlavním důvodem je, že nejsme schopni zajistit při návštěvě ordinace a čekárny vaši bezpečnost a ochranu vašeho zdraví, bohužel i přes sliby vlády ČR v čele s premiérem Andrejem Babišem, který veřejně prohlašuje  již 14 dní, že nám budou zaslány ochranné prostředky, jsme stále nedostali nic a není jasné, zda vůbec nějaké dostaneme.

 

Nicméně nově až do odvolání, budeme k dispozici každý den

Od 7:00 do 10:00 hodin na telefonním čísle a SMS

608 93 88 93

Nebo e-mail 

ordinace.skalice@seznam.cz

Warfarin a stomatologické výkony

Tuto odbornou diskuzi na aktuální téma, s nímž se zubní lékaři ve svých praxích setkávají, vyvolal článek, který redakci LKS zaslal všeobecný praktický lékař MUDr. Dušan Zhoř. Redakční rada LKS požádala o názor kolegy, kteří se danou problematikou z hlediska stomatologie odborně zabývají a mají s ní i dlouhodobé praktické zkušenosti.

Zkušenost všeobecného praktického lékaře

MUDr. Dušan Zhoř, všeobecný praktický lékař

VPL Kyjov, s. r. o.

Často se mi stává, že do mé ambulance přijde pacient od stomatologa s žádostí o přerušení či vysazení antitrombotické nebo antikoagulační terapie před extrakcí zubů. Po mém odmítnutí vysazení léčby pak kolega stomatolog odmítne zub extrahovat. Takový postup mi přijde jako malpractice. V tomto krátkém článku se pokusím popsat dvě kazuistiky, kdy došlo k odmítnutí přerušení či vysazení léčby, a následně se pokusím dle dostupných informací sepsat rizika pojící se s vysazením či přerušením léčby.

Kazuistika 1. Pacient (56 let), po ischemickém postižení mozku užívající clopidogrel 75 mg, se dostavil do mé ordinace s žádostí od stomatologa na zjištění hladiny protisrážlivých faktorů a vysazení léčby před extrakcí zubu.

Mé doporučení bylo: Vzhledem k risk/benefit poměru je vysazení clopidogrelu u stávajícího zdravotního stavu nevhodné. Odběry je zbytečné dělat. Doporučuji extrakci při zvýšeném riziku krvácení.

Výsledek: Pacientovi byla odmítnuta extrakce zubu.

Za měsíc přišel pacient nadšený, že mu v noci zub sám vypadl a že ho našel v posteli. Ale při myšlence, co kdyby pacient zub vdechl, jsem se vyděsil.

Nejčastější u nás užívaná antitrombotika jsou kyselina acetyl-salicylová (ASA) a clopidogrel. ASA se užívá nejčastěji jednou denně 50–150 mg a clopidogrel jednou denně 75 mg. Užívají se hlavně po infarktových stavech srdečního svalu, mozku i dalších typech ischemických příhod. Vysazování je doporučeno pouze u středně velkých až velkých operací, a to 7 – 10 dní před výkonem. Kratší doba nemá smysl a delší výrazně zvyšuje riziko ucpání cév.

Při neuváženém vysazení může dojít k rebound fenoménu, který přechodně vede ke zvýšení destičkové aktivace a agregace, s výskytem akutních cévních příhod (1). Po vysazení ASA se zvyšuje riziko vzniku kardiovaskulárních příhod až 3x a průměrná doba od vysazení ASA do vzniku akutního koronárního syndromu se pohybuje od 8 do 11 dnů (2).

Antiagregační účinek clopidogrelu je na rozdíl od ASA reverzibilní, a tak lze po 24 hodinách od posledního podání provést i velké výkony.

Z těchto dat a doporučení pro interní lékaře, kardiology a všeobecné praktické lékaře jasně plyne, že:

1) vysadit primární antiagregační léčbu před zubním výkonem lze s minimálními riziky, a to minimálně týden před výkonem (ovšem je otázkou, zda u pacienta s rizikovými faktory, které vedly k tomu, aby byla nasazena antitrombotická terapie, takové vysazení převáží benefity výkonu před ischemickými riziky),

2) vysazení sekundární antiagregační léčby je chybou při malých výkonech!

3) ponecháním antitrombotické terapie se výrazně zvyšuje riziko povýkonového krvácení (3).

Kazuistika 2. Pacientka (72 let) s fibrilací síní a dalšími komplikacemi, užívající stabilní dávky warfarinu, se dostavila do mé ordinace se stejným požadavkem od stomatologa. Zde byla na místě kontrola INR, případně kontrolní INR formou POCT (point-of-care-testing, laboratorní kontrola na místě – zde např. přístrojem CoaguChek) přímo v ambulanci lékaře v den výkonu či den před.

Mé doporučení, s ohledem na aktivní antikoagulační léčbu, bylo: Vzhledem k risk/benefit a stabilní hladině INR 2,6 vysazení warfarinu nedoporučuji. Doporučuji extrakci při zvýšeném riziku krvácení.

Výsledek: Pacientce bylo doporučeno změnit ošetřujícího všeobecného praktického lékaře (VPL). Takový přístup mi přijde velmi neetický. Nicméně pacientka vyhledala jinou VPL, která jí vydala žádanku na interní vyšetření, kde bylo doporučeno vysazení warfarinu i přes účinné hodnoty, záměna na přechodnou dobu za clexane 0,4 a následně zpětné nasazení warfarinu přes interní ambulanci. Vzhledem k tomu, že starší kolegyně VPL neposkytuje služby POCT kontroly hladin warfarinu jako já, pacientka se mi nakonec vrátila.

Navržený postup je dle mého názoru nebezpečný a také drahý, jak následně vysvětlím.

Warfarin je kumarinový derivát, jehož poločas rozpadu je 34 – 50 hodin. Z toho vyplývá, že vysazování warfarinu musí probíhat za přísné kontroly několik dní před výkonem (ideálně 5), a to opět pouze u výkonů s vyššími riziky. Užívá se nejčastěji jako prevence ischemických příhod podle CHADS2 SCORE u fibrilace síní a tromboembolických příhod. Většinou bývají účinné hladiny INR mezi 2 – 3.

Ze studií a doporučení tedy vyplývá, že pacienti mohou bez větších rizik užívat před extrakcí zubu warfarin, pokud je jeho hladina v doporučených hodnotách, a není třeba obávat se použít lokálních hemostatických agens (4). Ze studie Bridge, do níž bylo zahrnuto 1884 pacientů, vyplynulo, že u pacientů s fibrilací síní záměna warfarinu za clexane významně nesnižuje riziko plynoucí z tromboembolických komplikací, ale naopak zvyšuje riziko velkého krvácení až o 3,2 % (5).

Z předcházejícího je zřejmé, že u běžné extrakce není indikováno přerušení ani překlenutí dávky warfarinu.

Postup, který byl použit, je mimo guidelines pro interní i všeobecné praktické lékaře, a zároveň je dražší, neboť vzhledem k opakovaným návštěvám interních ambulancí se cena špatného postupu zvýšila o 2x EKG 133 bodů, 1x cílené vyšetření internistou 471 bodů, 1x kontrolní vyšetření internistou 236 bodů a 10x injekce clexane 0,4 až 740 Kč. Navýšení o cca 1700 Kč by bylo pouze v případě ideálního postupu bez komplikací a při jedné návštěvě na kontrolu INR.

Z poslední velké metaanalýzy zveřejněné v BMJ Open (6) vyplývá, že pokud stav pacienta kontinuálně sleduje jeden lékař, redukuje se tím riziko úmrtí až o 25 %.

Závěr z pohledu všeobecného praktického lékaře. Věřte lékařům primární péče, pokud nechtějí vysazovat antikoagulační či antiagregační terapii u svých pacientů. Někteří z nás opravdu vědí, proč tak činí.

Nebojte se rizik pojících se s vyšším krvácením, ale komplikací souvisejících s vysazením terapie.

Odborný komentář I.

MUDr. et MUDr. Vojtěch Peřina, Ph.D.

Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie LF MU a FN Brno

Adekvátní reakce na dopis MUDr. Dušana Zhoře je prostá: „pan doktor má pravdu“. Je potřeba si uvědomit, že léčiva ovlivňující složitý systém hemostázy jsou v případě dlouhodobého podávání indikovány k prevenci tromboembolických příhod, které jsou ve vyspělých zemích častou příčinou úmrtí a dlouhodobé invalidizace.

U pacientů v riziku tepenného uzávěru (ateroskleróza) se podávají antiagregancia – protidestičkové léky. Jedná se převážně o pacienty po prodělaném infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhodě. U vysoce rizikových pacientů může být dlouhodobá antiagregace podávána i jako prevence koronárních příhod (1, 2). Jako prevence žilního tromboembolismu jsou užívána antikoagulancia. Klinicky nejvýznamnější indikací dlouhodobé antikoagulace je prevence ischemické cévní mozkové příhody u pacientů s fibrilací síní (3). Pokud je tedy pacient takto léčen, je léčba nutná a byla nasazena po zvážení jejích přínosů i možných rizik. Zde se samozřejmě jedná v první řadě o riziko krvácení, zejména do gastrointestinálního traktu.

Zubní lékaři proto někdy požadují přerušení antiagregační/antikoagulační léčby před invazivnějším výkonem. Typicky se jedná o prosté extrakce zubů. Tento postup není správný. Paušální požadavek na přerušení antikoagulační terapie je pravděpodobně relikt doby, kdy byl v této indikaci široce používán ethylbiskumacetát – Pelentan. Ten má však oproti nyní používanému warfarinu zhruba 3x rychlejší metabolismus a kontrola terapie Pelentanem je proto obtížná. Z toho důvodu docházelo častěji, ve srovnání s pacienty léčenými warfarinem, ke krvácivým komplikacím.

V recentních doporučeních se u plánované extrakce menšího počtu zubů (3–4) doporučuje ošetření rány lokálním hemostatikem (oxycelulóza, želatina) a suturou (zkřížený matracový steh) bez přerušení medikace (4, 5, 6). Nyní lze při prosté extrakci u rizikových pacientů vykázat suturu rány běžné extrakce speciálním kódem 00948 (105 Kč).

Protože jsou však používána léčiva s různým mechanismem účinku u pacientů s odlišným základním onemocněním, není situace zcela triviální.

Antiagregancia – protidestičkové léky (tab. I) se používají dlouhodobě v primární a sekundární prevenci cévních mozkových i koronárních příhod. Blokují reverzibilně nebo ireverzibilně funkci trombocytů. Efekt ireverzibilních antiagregancií trvá po celou životnost trombocytů, která je zhruba jeden týden. Účinek reverzibilních inhibitorů přetrvává zpravidla 1–2 dny. K monitoraci jejich účinku neexistuje jednoduše dostupný laboratorní test. Prosté extrakce zubů lze provést při lokálním ošetření rány bez dalších opatření.

Warfarin je dlouhodobě nejpoužívanější antikoagulační přípravek. Blokuje syntézu na vitaminu K dependentních koagulačních faktorů v játrech. Je indikován v prevenci tromboembolických příhod u pacientů s fibrilací síní, mechanickou chlopenní náhradou, hlubokou žilní trombózou a po prodělané plicní embolii.

K monitoraci účinnosti warfarinizace je široce dostupné vyšetření INR (International Normalized Ratio), normální hodnota je do 1,5. Dávka warfarinu se nastavuje tak, aby měl pacient hodnoty trvale v rozmezí 2,5–3,5, u pacientů s umělou chlopenní náhradou přes 3,5. Extrakce zubů s lokální hemostázou jsou u warfarinizovaných pacientů možné, pokud je jejich INR poblíž dolního rozmezí terapeutického intervalu (tedy kolem 2,5). Protože účinnost warfarinu je individuální a závislá na více faktorech – např. na stravě, je před plánovanou extrakcí nutné kontrolní vyšetření INR a případná úprava dávkování warfarinu. Vzhledem k trvání účinku je kontrolní odběr nutné provést zhruba týden před plánovanou extrakcí.

Nová perorální antikoagulancia (NOAC) jsou přímé inhibitory trombinu nebo faktoru Xa. NOAC (tab. II) se používají ve stejných indikacích jako warfarin, pro pacienty je jejich užívaní jednodušší a není nutná pravidelná monitorace jejich účinku. Nevýhodou je absence jednoduché a dostupné laboratorní metody ke kontrole jejich účinnosti. Jednoduché extrakce lze opět při lokálním ošetření rány provést bez nutnosti vysazení NOAC.

Nízkomolekulární (frakcionovaný) heparin (LMWH) je používán k léčbě hluboké žilní trombózy, plicní embolie a infarktu myokardu (tab. III). Profylakticky se podává při hemodialýze, částečné či úplné imobilizaci a zejména v perioperačním období. V případech ortopedických a traumatologických výkonů může pacient užívat LMWH i několik týdnů po výkonu. Podává se také na překlenutí období, kdy byla vysazena jiná antikoagulační léčba pro větší chirurgický výkon. Problematika této indikace je složitá a nejednoznačná. Pacientům užívajícím LMWH lze opět jednoduché extrakce provést při lokální hemostáze bez přerušení léčby. Opatrnosti je třeba u přípravků Fraxiparine Forte a Clexane Forte, jejichž antikoagulační účinek je poměrně silný.

Duální antiagregace – pacientům po prodělaném infarktu myokardu se podává kombinace ASA + prasugrel/ticagrelor po dobu 12 měsíců. Někteří pacienti (kombinace fibrilace síní a ICHS) mohou být dokonce přechodně léčeni tzv. triple terapií, což je kombinace duální antiagregace a antikoagulační léčby. Riziko krvácení je u těchto pacientů vysoké a obtížně předvídatelné. Duální antiagregance nemůže být nahrazena podáním LMWH. U těchto pacientů jsou proto extrakce bez konzultace ošetřujícího kardiologa a případně i hematologa kontraindikovány.

Závěr z pohledu stomatochirurga. V případě prosté extrakce několika málo zubů je situace jasná. Pokud pacient neužívá dualní antiagregační léčbu, lze výkon provést bez přerušení terapie, v případě warfarinizace po kontrole INR. Složitější je situace v případě chirurgických extrakcí a zejména parodontologických výkonů, kde se odklápí mukoperiostální lalok. Zde je riziko krvácení vyšší a výkon je nutné pečlivě naplánovat.

V každém případě riziko krvácení po extrakci zubu i jeho závažnost je nesrovnatelně nižší než riziko vzniku embolie nebo trombózy. Po špatně indikované úpravě antiagregace nebo antikoagulace je pacient dokonce ohrožen vyšším rizikem komplikace z důvodu tzv. rebound fenoménu. Je to situace, kdy je delší dobu blokován určitý receptor, hladina jeho ligandu je zpětnou vazbou z důvodu zdánlivého poklesu hladiny v organizmu zvyšována. V okamžiku odblokování receptoru (= vysazení léčiva) je dostupné přebytečné množství ligandu a hrozí hyperkoagulační nebo hyperagregační stav. Pro pacienta je určitě menší problém většinou pouze nezávažné krvácení z extrakční rány než trvalá invalidita nebo smrt v důsledku cévní mozkové příhody nebo infarktu myokardu.

Za indikaci a sledování dlouhodobé antikoagulační/antiagregační léčby je zodpovědný příslušný specialista nebo praktický lékař pacienta. Zubní lékař není oprávněn do nastavené léčby svévolně zasahovat. Naším úkolem je pečovat o naše pacienty tak, aby k neplánovaným extrakcím pokud možno nedocházelo.

Odborný komentář II.

MUDr. Vladimír Ščigel, Ph.D., MBA

Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Stomatologická ambulance pro rizikové pacienty IKEM, Praha

Ve sdělení MUDr. Dušana Zhoře jsou popsány jeho vlastní zkušenosti praktického lékaře se situací, která by už dnes měla nastávat snad jen zcela výjimečně. Autor článku zcela jasně popisuje a dostatečně dokumentuje postupy, které by dnes z pohledu moderní medicíny měly všeobecně platit. Bohužel je to stále jen zbožné přání všech, kteří se interdisciplinárně zabývají stomatochirurgickou péčí o pacienty se zdravotními riziky, resp. s krvácivými stavy.

Problém má dvě roviny: na jedné straně pravděpodobně stále ještě nízká a neúplná míra edukace, informovanosti a zkušeností zubních lékařů (otázkou zůstává generační zastoupení), na druhé straně i přehnaný strach ze strany nedokonale či mylně informovaných pacientů.

Předně je třeba v praxi rozlišovat aspoň dva základní způsoby antitrombotického zajištění:

1. antiagregační léčba (syn. antitrombocytární či protidestičková) je zaměřena především na aktivitu krevních destiček a tím zabránění tvorby tzv. bílého trombu, který může uzavřít některé důležité tepny (koronární, mozkové).

2. antikoagulační léčba je pak cílena na ovlivnění koagulačních faktorů a zpravidla je indikována u pacientů ohrožených tromboembolickou příhodou (hluboká žilní trombóza, umělé srdeční chlopně a další.)

V antiagregační léčbě se dnes nejvíce uplatňuje kyselina acetylsalicylová (ASA) v denní dávce 75–325 mg. Clopidogrel je pak zástupcem druhé generace skupiny thienopyridinů, kde v denní dávce 75 mg postupně nahradil jako léčivo první volby dříve rozšířený ticlopidin (1). Indikuje se pouze v sekundární prevenci (na rozdíl od ASA), a proto je třeba počítat s tím, že u takového pacienta jde vždy již o pozitivní kardiovaskulární anamnézu. Oba přípravky se dnes používají jak v monoterapii, tak i ve vzájemné kombinaci, a řízení léčby zcela podléhá specialistům. Obě látky působí – ačkoli každá na jiné úrovni – ireverzibilní blokádu, kterou se snižuje agregace trombocytů. Mimo jiné faktory je jejich účinek dán i délkou života trombocytů (cca 9 – 12 dnů). Až kolem čtvrtiny pacientů může být k léčbě clopidogrelem i ASA rezistentní (2). Na druhé straně určité procento nemocných může být tzv. hyperrespondéry (kteří se navíc nedají běžně laboratorně předem zjistit), kdy u nich poextrakční krvácení může připomínat stav při plně zavedené antikoagulační léčbě (3).

Proto je důležité ze stomatochirurgického pohledu v zásadě nerozlišovat, o jaký typ antitrombotické léčby se jedná (antiagregační či antikoagulační), a standardně používat dokonalé hemostatické lokální ošetření extrakční rány.

Závěr z pohledu stomatochirurga. V praxi to znamená dostatečné vyplnění rány hemostatickým přípravkem (želatinová houba, oxycelulóza, fibrinová pěna aj.) a zajištění suturou vstřebatelným vláknem v atraumatickém návleku. V každém případě není nutné jakýmkoli způsobem upravovat zavedenou antiagregační léčbu před typickým stomatochirurgickým ošetřením, jakým je extrakce zubu na pracovišti PZL. Studie i klinická praxe potvrzují, že ani u mnohočetných a složitých extrakcí, kde se v praxi připouštělo přerušení léčby na dobu kolem 3 – 5 dnů před plánovaným výkonem, není nutné úpravy provádět (4). Rozhodně musí zůstat stále přítomna dostatečná část generace trombocytů ovlivněná léčivem. Proto pouze před složitějším ošetřením je vhodná konzultace s ošetřujícím specialistou, při duální a kombinované léčbě bývá nezbytná. Avšak pacienta je zbytečné někam posílat a zatěžovat jej neefektivním vyšetřováním, které neřekne více než krátký odborný telefonický rozhovor. Nelze totiž podcenit i popisovaný „rebound fenomén“, který při náhlém přerušení léčby může mít pro pacienta fatální následky.

Ne nepodobně se uplatňují klinické postupy i u pacientů s antikoagulační léčbou, u kterých warfarin zůstává stále dominantním léčivem. Za normální hodnotu INR se dnes považuje rozmezí 2,0 – 3,0 a v průměru se pohybuje kolem 2,5. Norma zde proto nepředstavuje fyziologickou hodnotu vyšetření protrombinového testu, ale hodnotu cílovou – tu, které je nutno pro bezpečí pacienta dosáhnout. Hodnoty nad 3,0 INR se dnes indikují již ojediněle, dříve byly standardem u pacientů s náhradou mitrální chlopně. Pokud je pacient tzv. v normě (do INR 3,0), opět platí, že pro výkon typu extrakce zubu není nutné warfarinizaci jakkoli upravovat. Má-li pacient u sebe legitimaci či jinak zadokumentované hodnoty průběžného měření INR (mělo by být aspoň 1x/6 týdnů), pak v případě ustálených hodnot není nutné ani jeho odesílání k mimořádnému předextrakčnímu vyšetření. Nemocní s výrazně kolísavou hodnotou INR pak mívají k dispozci v rámci selfmonitoringu i vlastní přenosný přístroj (CoaguChek), který je jen o málo větší než glukometr, a mohou si tak aktuálně hodnotu INR ověřit.

Nová situace nastává u nemocných zajišťovaných tzv. novými perorálními antikoagulancii (NOAC), kde se postupně sbírají zkušenosti i ve stomatochirurgické oblasti. Mezi tato léčiva patří např. v ČR používaný dabigatran, rivaroxaban či apixaban. Jejich účinek je předvídatelný, a tudíž pacienti nevyžadují žádnou laboratorní (předoperační) monitoraci úrovně antikoagulace. Při hledání vhodného algoritmu přípravy takového pacienta k extrakci zubu se konkrétně v naší praxi nejlépe osvědčuje schéma podle doporučení Scottish Dental Clinical Effectivenes Programme vydaný v srpnu 2015 (tab. I), které je velmi přehledné a prakticky využitelné (5).

Závěrem je třeba poděkovat kolegovi praktickému lékaři dr. D. Zhořovi kromě jiného i za to, že se nezachoval alibisticky, jako se to v podobných případech často děje, a dal tak důvod k zamyšlení nad stále trvajícími bílými místy interdisciplinární spolupráce. Zároveň lze diskusní příspěvek považovat i za výzvu ke kontinuálnímu zdokonalování všeobecné medicínské erudice nejenom zubních lékařů v této oblasti, ale v mnoha případech i na úrovni pregraduální výuky. Ukazuje se, že v některých oblastech nám stále scházejí doporučení pro standardní postupy.

Odborný komentář III.

MUDr. Robert Houba, Ph.D.

Stomatologická klinika LF UK a FN Plzeň

předseda redakční rady LKS

Jsem plně v souladu s obsahem reakcí kolegů V. Ščigela a V. Peřiny, jen bych si dovolil doplnit jejich závěry o několik poznámek.

Oba kolegové se trochu liší v doporučené hladině INR při extrakci zubu. Jednoznačná doporučená hodnota INR před extrakcí zubu však asi neexistuje a ani není až tak zásadní. Vždyť existují práce, které dokonce připouštějí extrakce i při hodnotách do INR 4,0 – tedy přesahujících smysluplnou antikoagulační léčbu (1, 2). Každý zubní lékař má navíc jiné zkušenosti a jinou odvahu a musí vždy posoudit hodnotu INR se zdravotním stavem konkrétního pacienta, jeho dalšími medikacemi, úrovní jeho spolupráce, životosprávou a v neposlední řadě i stavem extrahovaného zubu.

Klíčové jsou i další, kolegy částečně zmiňované zásady doporučované při extrakci zubů u antikoagulovaných nemocných. Těmi jsou především:

  • Extrakce omezeného počtu zubů v jedné návštěvě – literární zdroje obvykle doporučovaly extrakce do 2 zubů. Extrakce dvou horních molárů znamená ovšem bezesporu stejnou či spíše větší ránu než extrakce všech 4 dolních řezáků. Svou roli hraje pochopitelně i biologický stav extrahovaného zubu. Je tedy třeba v počtu zubů indikovaných k extrakci v jedné návštěvě vždy zachovat zdravý rozum.
  • Extrakce jen v jedné polovině čelistí – to pacientovi umožňuje žvýkat na kontralaterální straně a nerušit tak příliš formování koagula.
  • Co nejšetrnější extrakce bez zbytečné traumatizace tkání.
  • Pečlivé zajištění extrakční rány – v reakcích kolegů již zmiňovaná aplikace lokálního hemostatika (např. želatinové pěny) a pevná sutura lůžka.
  • Poučení pacienta po výkonu – nevyplachovat razantně ústa přinejmenším v den extrakce, nevysávat ránu, požívat měkčí stravu a podobně.

Obdobné zásady platí i pro extrakce u pacientů s nevysazenou léčbou NOAC a antiagregační monoterapií. Je ovšem třeba, aby zaznělo, že i při tom nejlepším zajištění rány a ideální spolupráci pacienta může ke krvácení rány dojít. Na druhé straně bývá takové krvácení obvykle řešitelné lokálně a pro nemocného představuje nepoměrně menší riziko než tromboembolie při přerušení léčby.

Zkratky označující „nová“ perorální antikoagulancia (tedy gatrany a xabany) nejsou v současnosti ustálené a v literatuře i zdravotní dokumentaci se můžeme setkat i s odlišnými zkratkami. Tradiční zkratka NOAC či NOACs (novel/new oral anticoagulants) bývá především v české literatuře někdy nahrazena zkratkou NOAK. Tato léčiva se ovšem používají již řadu let, a pojem „nová“ tak není dnes zcela aktuální. Proto se v poslední době v literatuře i zdravotnické dokumentaci začíná stále častěji objevovat pojem „přímá perorální antikoagulancia“ se zkratkou DOAC či DOACs (direct oral anticoagulants), případně pak DOA či DOAK. Ojediněle je možné se setkat i s jinými zkratkami, např. TSOAC (target specific oral anticoagulants).

Rizika přerušení antiagregační a antikoagulační léčby u zubních výkonů

posudky…

MUDr. Tibor Vicsápi
Záhumenní 1477, Kopřivnice
e-amil: info@vicsapi.cz, tel.: 595 172 444
ID datové schránky: p93dvba

Jsem všeobecným praktickým lékařem. Zároveň se věnuji pracovnělékařské a soudně-znalecké činnosti ve zdravotnictví, a pracuji již několik let i jako konzultant kanceláře veřejného ochránce práv. Součástí mé práce je i nezbytná znalost zdravotnického práva.

Jelikož provozuji zdravotnické zařízení primární péče, navštěvují mne pacienti mimo jiné velmi často s požadavkem: „Pane doktore, já chci jenom razítko“ nebo „já chci jenom potvrzení“. Tato „razítka“ nebo „potvrzení“ se týkají různých oblastí života. Jsou to například zbrojní průkazy, řidičská oprávnění, studia na školách, rekvalifikace, zahájení podnikatelské činnosti a mnohé jiné. Doba, kdy tyto situace bylo možno řešit „razítkem“ či „ potvrzením“ je již dávno pryč. Jakoukoliv oblast, která se týká posouzení čehokoli, se dá řešit pouze lékařským posudkem. Pro tyto účely byl před několika lety zákonodárci vytvořen i samostatný zákon. Bohužel tuto změnu řada zdravotnických zařízení, klienti ani některé orgány veřejné moci nechtějí postřehnout. Co může být výsledkem takové nevšímavosti? Pacienti, kteří od lékaře obdrží takové „razítko“ či „potvrzení“, dostávají do rukou naprosto neplatný dokument a odcházejí od lékaře s falešným pocitem jistoty, že obdrželi vytoužené „razítko“ či „ potvrzení“. Odchodem z ordinace lékaře z takového dokumentu se stává pouze „kus počmáraného papíru“

Lékařský posudek je zcela něco jiného než potvrzení.

  • Posuzování má své formální, věcné i procesní náležitosti.
  • Posouzení začíná vždy přijetím písemné žádosti, která musí být archivována ve zdravotnické dokumentaci.
  • Při vydávání posudku musí být provedena veškerá stanovená nebo další vyšetření, která jsou nezbytná z důvodu zdravotního stavu pacienta.
  • Při posuzování musí být brány v úvahu příslušné prováděcí vyhlášky (je jich skutečně hodně).
  • Posudek musí mít po formální stránce stanovené náležitosti.
  • Posudek musí být prokazatelně doručen všem účastníkům.
  • Stejnopis posudku musí být archivován ve zdravotnické dokumentaci.

Nedodržení čehokoliv z výše uvedených může mít za následek neplatnost či právní neúčinnost posudku. Za dodržení všech pravidel přitom plně zodpovídá zdravotnické zařízení, které posudek vystavuje.

Proč tak složitý postup?

Posudek je dokument, jako jakýkoliv jiný úřední doklad. Při jeho vydávání se postupuje obdobně, jako při vydání úředních dokladů. Platí mimo jiné například zásada přezkoumatelnosti posudku. Pokud při posuzování nejsou dodržena stanovená pravidla, posudek se může stát nepřezkoumatelným. Nepřezkoumatelný posudek je proto neplatný. Takový posudek, který není všem účastníkům prokazatelně doručen, nenabude nikdy právního účinku.

Jakou má jistotu pacient, že obdrží platný posudek?

Abych pravdu řekl, téměř naprosto žádnou. Sám nejspíše není vybaven znalostmi, které s posuzováním souvisí. Neexistuje ani není uzákoněna prvotní kontrola posuzování. Problém nastane tehdy, kdy se pacient bude chtít domáhat svého práva. Ponaučením často je až první „průšvih“ zdravotnického zařízení, které posudek vydalo.

Smyslem tohoto sdělení není podrobný rozbor všech oblastí posuzování. Takovým rozborem bych musel popsat mnoho stránek a je otázkou, zda by to bylo vyčerpávající. Chtěl jsem poukázat pouze na to, že skutečně nelze vydávat lékařské posudky jen tak mimochodem, takzvaně ve dveřích, například otiskem lékařského razítka na pacientem donesený formulář. Často takové formuláře, které nesplňující ani formální náležitosti, jsou přitom vytvořeny orgánem veřejné moci z nejvyšších míst. Jedno nejmenované ministerstvo na základě mé stížnosti přislíbilo nápravu již v roce 2007. Do dnešního dne však k tomu nedošlo.

Pro klienty ZPMV poj. 211

Vážení pacienti, vaše zdravotní pojišťovna odmítla pro vás zohlednit ordinační dobu mé ordinace od 6,00 hodin ráno.  ( v rámci navyšování komfortu služeb) .Omlouvám se, ale v době od 6:00 do 7:00 vás tedy nemohu ošetřit.

Pokud máte zájem chodit k lékaři pozdě odpoledne, doporučil bych vám změnit poskytovatele zdravotní péče,  protože ve Skalici  mají v 18 hodin otevřeno snad jenom v hospodách, možná i u holiče.

Jiné podmínky jsou v Praze, kde za Vás rozhodují..

zpmv211

 

Bolesti nohou?

Velmi často Vás zajímá, co na barefoot boty říkají lékaři. To je dotaz, který nelze jednoduše zodpovědět. Zatímco v některých státech jsou bosé boty běžně doporučovaným standardem, v ČR zatím nejsou odborné veřejnosti příliš známé. Velmi dobře jsou hodnoceny fyzioterapeuty, kteří se na tělo dívají z pohledu funkce, nikoli pouhé struktury. Ale i mezi lékaři už se nacházejí první skalní příznivci bosého obouvání. Nevěříte ? Na vlastní oči se můžete přesvědčit třeba na ortopedické klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové.bosonohy_n

Očkování proti tetanu 2

V této republice je možné všechno:

Sdělení Ministerstva zdravotnictví k odložení přeočkování proti tetanu

 

Počátkem února 2013 informovala společnost sanofi-pasteur o tom, že není schopna zajistit do poloviny roku 2013 dodávky očkovací látky TETAVAX do České republiky. Problém s dodávkami uvedené vakcíny je celoevropský. Výpadek této očkovací látky je řešen dovozem omezeného objemu alternativní vakcíny TETANOL–PUR s tím, že zatím přislíbený objem nepokryje do 30.6.2013 očekávanou potřebu této vakcíny pro pravidelné očkování.

 

Národní referenční laboratoř pro tetanus (dále NRL) vydala pro období přechodného nedostatku očkovací látky proti tetanu na základě žádosti Ministerstva zdravotnictví doporučení, ze kterého pro přeočkování proti tetanu vyplývá následující postup:

 

  • Na základě výsledků vyšetření protilátek prováděných v NRL je možné prodloužit interval pro přeočkování u dospělých osob z původních 10 – 15 let na 20 let. Je však nezbytné, aby očkující lékař při prodloužení intervalu přeočkování posoudil individuální zdravotní stav očkované osoby.
  • Výše uvedené doporučení se opírá nejen o výsledky vyšetření prováděných v NRL, ale i o stanoviska renomovaných odborníků v zahraničí. Rovněž nedávná práce finských odborníků publikovaná v odborném časopise (Vaccine 2009, 27, 5295-8) doporučuje omezit desetiletý booster a zvýšit interval na 20 let a to s odvoláním nejen na vlastní výsledky, ale i výsledky studií provedených v Dánsku a Portugalsku.
  • Na základě výše uvedených zkušeností je zřejmé, že po dobu přechodného nedostatku očkovací látky proti tetanu je z odborného hlediska možné prodloužit interval pro přeočkování dospělých osob až do 20 let po předchozím řádném očkování nebo přeočkování. Uvedené doporučení je podpořeno i výrazně lepší proočkovaností proti tetanu u dospělých osob v České republice ve srovnání s většinou zemí v zahraničí.

 

O obnovení plynulých dodávek očkovací látky proti tetanu do ČR v předpokládaném časovém horizontu II. pololetí 2013 bude Ministerstvo informovat odbornou i laickou veřejnost na svých webových stránkách.

 

Dodávám: Zachovejte klid, v případě potřeby pro své pacienty očkovací látku ještě mám..  jk

Pracovně lékařská péče po 1. dubnu 2012 (závodní lékařství)

Pracovnělékařské služby v novém zákoně o specifických zdravotních službách od 1.4.2012

Závodní péče se již nejmenuje závodní péče, ale pracovnělékařské služby. Ale není to zdaleka jediná změna v této oblasti.

Závodní péče není od 1.4.2012 hrazena ze zdravotního pojištění

Asi nejpodstatnější změnou je to, že s výjimkou péče u nemocí z povolání je veškerá pracovnělékařská péče vyjmuta ze zdravotního pojištění. Tedy výkony pracovnělékařských prohlídek již nelze vykazovat zdravotním pojišťovnám (tedy přesněji řečeno, vykazovat lze, ale pojišťovna je rozhodně nezaplatí).

Týká se to rovněž jakýchkoli odborných či laboratorních vyšetření (často jsou jako podmínka nastaveny orgánem ochrany veřejného zdraví – hygiena – v rámci rozhodnutí o kategorizaci prací) – i tato další vyšetření, která jsou podkladem pro posouzení způsobilosti či nezpůsobilosti k práci nemají být hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Pokud by praktický lékař tato indikoval na účet veřejného pojištění riskuje jejich případnou úhradu vůči pojišťovně.

Veškerou pracovnělékařskou péči mají hradit zaměstnavatelé, výjimkou jsou prohlídky vstupní (tehdy se ještě o zaměstnance nejedná), kde může hradit i (budoucí) zaměstnanec.

 

Pro poskytovatele, který bude pracovnělékařskou péči provádět (třeba jen prohlídku) platí, že tuto činnost mu uhradí ten, kdo ji od něj vyžádal. Zpravidla půjde o smluvní vztah či objednávku ze strany zaměstnavatele – jak popíší níže, těžko se již bez tohoto obejdeme. Není ale vyloučeno ani to, aby tuto péči v hotovosti uhradil namísto zaměstnavatele zaměstnanec s tím, že se následně se zaměstnavatelem vyrovnají.

 

Dle zákona platí, že poskytovatelem pracovnělékařských služeb může být poskytovatel v oboru všeobecné praktické lékařství, nebo poskytovatel v oboru pracovní lékařství.

Tedy všeobecný praktický lékař je plně kvalifikován tyto služby poskytovat.

Přechodná ustanovení

 

Zde považuji na nutné upozornit na to, že zákon obsahuje přechodná ustanovení, která uvádějí, že pracovnělékařské služby lze poskytovat podle dosavadních právních předpisů upravujících poskytování závodní preventivní péče nejdéle po dobu 1 roku ode dne nabytí účinnosti tohoto zákona. Tím není dotčena povinnost zaměstnavatele hradit závodní preventivní péči v rozsahu stanoveném pro pracovnělékařské služby podle tohoto zákona, a to ode dne nabytí účinnosti tohoto zákona.

Tedy některé nové povinnosti platí až od 1.4.2013. Níže tedy uvedu ty povinnosti, které platí již od 1.4.2012, a které až od 1.4.2013.

Jaké musí mít lékař provádějící prohlídku podklady a jaký má být jeho postup ?

Podkladem pro posouzení způsobilosti musí být v první řadě informace od zaměstnavatele obsahující údaje o druhu práce, riziku, režimu práce a pracovních podmínkách, ke kterým je posouzení zaměstnance požadováno. Poněkud podivné je, že právě z přechodných ustanovení lze dovodit, že zaměstnavatel nemá povinnost tento podklad lékaři dodat (tuto povinnost má až od 1.4.2013), nicméně bez této informace není podle mne možné reálně posouzení vůbec provést (pokud nevím co je předmětem výkonu činnosti, jaká jsou rizika apod.) a pokud tento podklad nebude doporučuji provedení posouzení odmítnout. Oporou pro tento závěr (kromě logiky, že musím vědět k jaké činnosti posuzuji) je i to, že v části zákona upravující posudkovou činnost (na kterou se odklad přechodných ustanovení nevztahuje), uvedeno že lékařský posudek je vydáván na základě zhodnocení zdravotní náročnosti pro výkon práce, služby, povolání, pro které je osoba posuzována, a podmínek, za kterých je činnost vykonávána, nebo nároků činnosti na zdraví posuzované osoby.

 

Ze zákona (opět z ustanovení nedotčeného přechodnými ustanoveními – tedy od 1.4.2012) platí, že podkladem pro posudek je výpis ze zdravotnické dokumentace vedené o posuzované osobě jejím registrujícím poskytovatelem v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost

 

Konečně podkladem pro posudek je výsledek lékařské prohlídky a dalších potřebných odborných vyšetření.

 

Tedy lékař, který posouzení provedl a vyhotovil posudek by podle mne měl mít ve své dokumentaci tři doklady :

1.žádost zaměstnavatele s popisem práce (viz. výše)

2.výpis od registrujícího lékaře

3.svůj posudek.

 

Rovněž by měl být schopen prokázat, kdy a komu byl posudek doručen.

 

 

Jak a komu musí být posudek doručen ? Opět jde o ustanovení účinné od 1.4.2012.

 

Posudek pracovnělékařské péče musí být doručen zaměstnanci a zaměstnavateli.

 

Prokazatelným předáním lékařského posudku podle odstavce se rozumí jeho převzetí

1.osobně (kdy zaměstnanec potvrdí podpisem a je uvedeno datum převzetí, za zaměstnavatele je oprávněna převzít jím pověřená osoba, kdy musí být uvedeno číslo jejího dokladu totožnosti a rovněž datum převzetí)

Podle mého názoru může být touto pověřenou osobou i osoba posuzovaná (tedy zaměstnavatel může pověřit k převzetí posudku jménem zaměstnavatele i posuzovaného zaměstnance) – toto pověření je ovšem podle mne třeba mít v písemné formě.

2.poštou, ovšem zákon zde dává podmínku zaslání s doručenkou

3.elektronickým doručením opatřeným elektronickým podpisem do schránky uvedené osobou, které se má doručovat

Tedy musí být vyhotoveny každopádně tři originály posudku, kdy jeden je doručen zaměstnavateli, druhý zaměstnanci a třetí si ponechá lékař ve své dokumentaci.

 

Jak má posudek vypadat, co musí obsahovat ?

Ač doposud nebyla vydána prováděcí vyhláška upravujícího náležitosti posudku pro účely pracovnělékařské péče, domnívám se (a to s odkazem na dosavadní legislativu i na novou vyhlášku o zdravotnické dokumentaci), že tento posudek musí obsahovat následující :

 

– identifikační údaje posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození

– identifikační údaje zaměstnavatele – název, adresu, identifikační číslo

– identifikační údaje poskytovatele, který posudek vydal (název, adresa, IČ)

– razítko, podpis a jméno a příjmení lékaře, který posudek podepsal

– údaje o pracovním zařazení posuzované osoby, druhu práce, a případných rizicích

– posudkový závěr (tedy způsobilý, nezpůsobilý, způsobilý s omezením)

– poučení o možnosti podat návrh na přezkoumání (tedy, uvedení, že proti posudku se lze odvolat ve lhůtě deseti dnů od jeho doručení k poskytovateli, který jej vydal)

– datum vydání posudku.

 

 

Poskytovatel (lékař) plně odpovídá za to, že vydá řádný posudek se všemi náležitostmi dle zákona (a na základě potřebných podkladů).

 

Tedy potvrzování jakýchkoli jiných kartiček či formulářů od zaměstnavatelů, psaní na výměnné listy /schopen práce/ apod., není v souladu se zákonem (a doplňuji nebylo ani v minulosti).

 

 

Nyní to, čím bude nutné se řídit až od 1.4.2013

 

V zásadě se jedná především o povinnosti zaměstnavatelů, takže uvedu jen jednu diskutovanou povinnost, která se týká praktických lékařů.

Povinnost písemné smlouvy – podle zákona by měl zaměstnavatel uzavřenu písemnou smlouvu (nebo více smluv) na poskytování pracovnělékařských služeb či jejich části (třeba prohlídky). Písemná smlouva není vyžadována pouze pro kategorii rizika jedna, při provedení prohlídky registrujícím lékařem.

 

Tato povinnost je v části zákona, na kterou se vztahuje lhůta až k 1.4.2013, tedy do této doby lze zajišťovat (tak jako doposud) bez písemných smluv. Shodně s dosavadní úpravou platí, že plně všeobecný praktický lékař je plně kvalifikovaný pro provádění posudkové činnosti v rámci pracovnělékařských služeb.

Mgr.Jakub Uher, právník SPL

Příloha :

vzor žádosti o provedení prohlídky – jedná se pouze o vzor, ze kterého ovšem jde dle mého názoru celkem bez problému vyjít – tento vzor řeší jak informaci o práci, ke které je posudek vydáván, tak i pověření zaměstnance tento převzít jménem zaměstnavatele.

Žádost o provedení prohlídky pracovnělékařské péče

 

zaměstnavatel

Název …………………………………………………………………………………………

Adresa …………………………………………………………………………………………

IČ :

Zaměstnanec

Jméno …………………………………………………………………………………………

Nar.dne …………………………………………………………………………………………

Informace zaměstnavatele o druhu práce, kategorii rizika a pracovních podmínkách

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

zároveň pověřuji výše uvedeného zaměstnance

(č.občanského průkazu ……………………………………………..)

k převzetí posudku vydaného na základě této žádosti

 

V…………………. dne………………….. za zaměstnavatele ………………………………..

 

 

Právní názory na hrazení prohlídek:

 

Zákon v ust.§59, odst.2 uvádí : Vstupní lékařskou prohlídku hradí osoba ucházející se o zaměstnání. Zaměstnavatel hradí vstupní lékařskou prohlídku, pokud uzavře s uchazečem o zaměstnání pracovněprávní nebo obdobný vztah, nestanoví-li jiný právní předpis jinak. Věta první a druhá se nepoužije, jestliže osoba ucházející se o zaměstnání se s případným zaměstnavatelem nebo zaměstnanec se zaměstnavatelem dohodne jinak nebo stanoví-li právní předpis jinak.

 

Kromě vstupních prohlídek to zaměstnavateli ukládá ILO 161, u nás je to vyhláška 145/1988 o Úmluvě o závodních zdravotních službách. Zde je uvedeno, že pracovnělékařská péče nesmí být jakkoliv na úrok zaměstnance. Tím je myšleno finační i časové. To znamená, že zaměstnanec má nárok, aby prohldíky byly provedeny v pracovní době, pokud tomu provozní podmínky tomu nebrání.

 

 

Zásady správného stoje

1) Stoj vzpřímený, bez předsunutí hlavy nebo trupu.

2) Hlava mírně vytažena z krční páteře, brada zasunuta jako by nás někdo tlačil prstem do hlavy – zepředu dozadu.

3) Ramena zatáhnout dozadu a dolů.

4) Ruce visí podél těla.

5) Zatáhnout břicho, hýždě a podsadit pánev.

6) Mírný postoj rozkročný.

Nejčastější chyby:

1) Předklon páteře.

2) Předsunutí hlavy nebo trupu.

3) Zvedání nebo předsun ramen.

4) Nepodsazená pánev.

ZÁSADY SPRÁVNÉHO SEDU:

Z hlediska přetížení meziobratlové ploténky v bederní oblasti je nejvhodnější sed s „chráněnou pozicí páteře“, říká se mu také „chlapský sed“. Není to sed elegantní, ale určitě účinný. Platí tedy pravidlo 90 stupˇů a podle něj se dobře pamatuje.

1) Sed je vzpřímený.

2) Hlava mírně vytažena z krční páteře.

3) Mezi stehny, v kyčlích, v kolenních a hlezenních kloubech je úhel 90 stupňů.

Nejčastější chyby:

1) Zakulacená záda.

2) Pánev je natočena dozadu.

3) Sed je křečovitý a nevyvážený.

ZÁSADY SPRÁVNÉHO VSTÁVÁNÍ:

Ráno zazvoní budík a my rychle vyskočíme z postele – TO JE ŠPATNĚ!

1) Nejdříve se ráno řádně protáhneme.

2) Malá rozcvička svalů a kloubů.

3) Pokrčíme jednu, pak druhou DK v koleni a otočíme se na bok.

4) Sedáme za postupného odtlačování loktem, pak dlaní.

5) Spustíme pokrčené končetiny přes okraj postele a pomalu si sedáme.

Nejčastější chyby:

1) Rychlé švihové vstávání dopředu.

2) Vstávání bez protažení a předehřátí svalů.

ZÁSADY SPRÁVNÉHO ZVEDÁNÍ PŘEDMĚTU:

Obecná zásada pro všechny způsoby zvedání je, že nesmíme vystavovat meziobratlovou ploténku současnému předklonu, otočení a tlaku. Na obrázku vidíte, jak ploténka reaguje na špatný předklon.

1) Zvedání lehčího předmětu můžeme provést pomocí kleku, páteř je ve vzpřímené (extenční) poloze.

2) Jedním kolenem klekneme co nejblíže ke zvedanému předmětu, ten uchopíme a zvedáme. Přitom se opíráme o druhé koleno.

3) Zvedání těžšího předmětu je nejbezpečnější tak, že se k němu postavíme obkročmo.

4) V dřepu uchopíme mezi nohama předmět, záda jsou napřímena a zabezpečena. Vstáváme za pomoci síly nohou.

Nejčastější chyby:

1) Zvedání v předklonu

2) Při napřímení prohýbání se dozadu

3) Prudké, švihové zvedání

Pokud chceme mít záda zdravá, je třeba se tyto zásady NAUČIT, POCHOPIT JE A HLAVNĚ UPLATŇOVAT!

Nyní máte možnost už teď začít s prevencí a zacvičit si s námi:

1) Cvičíme vsedě, obě ruce sepnout na temeni hlavy, lokty jsou před obličejem. Ruce navedou hlavu do nebolestivého předklonu – brada a hrudník, 6 – 10 sekund. Výdrž, uvolnit, pravidelně dýchat.

2) Cvičíme vsedě, pravou rukou se držíme okraje židle, levou dlaň dáme na pravé ucho a hlavu ukláníme doleva – uchem k rameni (nerotovat hlavu a nevysunovat bradu), výdrž 10 sekund, uvolnit, pravidelně dýchat, protahujeme střídavě obě strany.

Na závěr si dovolím jeden citát, který pro nás po dočtení již nebude platit: „Chceme žít, chceme být zdrávi, ale jen málokdo je ochoten pro to něco udělat.“

Náplň preventivních prohlídek hrazených pojišťovnou

Obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek

v oboru praktický lékař pro dospělé podle vyhl. 3/2010Sb.

 

 

Preventivní prohlídka se provádí vždy jednou za

dva roky, zpravidla po uplynutí 23 měsíců po provedení

poslední preventivní prohlídky. Obsahem preventivní

prohlídky je

a) doplnění anamnézy, včetně sociální, se zaměřením

na změny, rizikové faktory a profesní rizika; v rodinné

anamnéze je zvláštní důraz kladen na výskyt

kardiovaskulárních onemocnění, výskyt hypertenze,

diabetes mellitus, poruchy metabolizmu

tuků a nádorových onemocnění, a na výskyt závislostí,

b) kontrola očkování proti tetanu,

c)fyzikální vyšetření včetně změření

krevního tlaku, zjištění výškově-hmotnostního

poměru, součástí preventivní prohlídky je onkologická prevence,

včetně vyšetření kůže, vyšetření per rectum

a zhodnocení onkologických rizik; u mužů při

pozitivní rodinné anamnéze nebo při přítomnosti

jiných rizikových faktorů klinické vyšetření varlat;

u žen od 25 let věku při pozitivní rodinné anamnéze

na dědičný či familiární výskyt zhoubného

nádoru prsu nebo při přítomnosti jiných rizikových

faktorů klinické vyšetření prsů, a to spolu

s poučením o samovyšetřování,

d) vyšetření EKG u osob od 40 let věku ve čtyřletých

intervalech,

e) laboratorní vyšetření, jehož obsahem je

1. vyšetření plasmatického cholesterolu celkového

a plasmatických lipoproteinů včetně triacylglycerolů

v 18 letech a dále ve 30, 40, 50 a 60 letech

věku,

2. vyšetření glykemie v 18 letech a od 40 let věku

ve dvouletých intervalech,

f) stanovení okultního krvácení ve stolici speciálním

testem u osob od 50 let věku; od 55 let možno

nahradit doporučením k provedení screeningové

kolonoskopie jednou za 10 let; jestliže žena absolvovala

vyšetření podle § 4 písm. j) v období kratším

než uvedené intervaly a je k dispozici výsledek,

vyšetření se nezajišťuje(gynekologická prevence),

g) u žen od 45 let věku ověření, zda je k dispozici

výsledek screeningového mamografického vyšetření

z posledních 2 let. Není-li takový výsledek

k dispozici, předá lékař doporučení k provedení

tohoto vyšetření a nezbytných doplňujících vyšetření

Vyšetření hladiny PSA (prostatický specifický antigen) nepatří mezi vyšetření zařazená do preventivního programu.

Harmonizační kódy v řidičském průkazu

Harmonizační kódy a mezinárodní harmonizační kódy uváděné v ŘPHarmonizační

bolesti zad

bolesti zad