Nepřítomnost v ordinaci

Nepřítomnost v ordinaci

od 27. ledna je ordinace v izolaci pro onemocnění Covid19. Předpokládaný výpadek provozu bude 10 dní, takže asi od 8. února budeme k dispozici.

Pro nespokojence a rýpaly dodávám: není to jen rýmička, Teplota 39,4 vůbec není příjemná, snad jedině někde v sauně. Řízení auta je nespolehlivé, není taková koncentrace pozornosti, jaká by byla potřeba. Výtěr z nosu se dá přežít, není to nic krutého.

Tož tak…

Dovolená pro rok 2020

od :   1. července

do :  12. července

zastupuje nás

MUDr. A. Zlámal a je přítomen.   

Administrativu a aplikaci injekcí zajistí sestra Simona Žďárská.

Telefon: 734433135

ordinace:

– B.Němcové 13 (BOHATKA), tel. 604 829 140

6,30 až  8,45 v pondělí, středu, čtvrtek.

13,00-15,00 v úterý

Do ordinace je nutno předem se objednat

Pro klienty ZPMV poj. 211

Vážení pacienti, vaše zdravotní pojišťovna odmítla pro vás zohlednit ordinační dobu mé ordinace od 6,00 hodin ráno.  ( v rámci navyšování komfortu služeb) .Omlouvám se, ale v době od 6:00 do 7:00 vás tedy nemohu ošetřit.

Pokud máte zájem chodit k lékaři pozdě odpoledne, doporučil bych vám změnit poskytovatele zdravotní péče,  protože ve Skalici  mají v 18 hodin otevřeno snad jenom v hospodách, možná i u holiče.

Jiné podmínky jsou v Praze, kde za Vás rozhodují..

zpmv211

 

COVID 19

od 1.června:

K vyšetření objednáváme pacienty telefonicky na čísle 608 93 88 93.

Odběry denně do 9 hodin.

Bez objednání nemůžete být ošetřeni.

Opatření z  důvodu aktuální epidemiologické situace

Z důvodu aktuální epidemiologické situace zavádíme následující opatření:

  •  Péče bude omezena pro pacienty s akutnímu potížemi po předchozí telefonické konzultaci.
  •  Chronická medikace bude řešena vystavováním elektronických receptů
  •  Všechny pracovnělékařské prohlídky a veškerá posudková činnost (řidičské průkazy, výpisy z dokumentace a jiná posudková činnost) je prováděna po objednání tak, aby se klienti nepotkávali v čekárně
  • mimořádné prohlídky jednotlivců po telefonické konzultaci

Pokud budete objednáni na určitou hodinu, prosím o dochvilnost, protože nepřipustím čekání více než jednoho člověka v čekárně.  Seřiďte si hodinky!

informace o telefonech

Mimořádné opatření

Vzhledem k tomu, že v ordinaci nemáme nic na ochranu, (zítra dostanu asi na přiděl 2 neúčinné respirátory) budeme pracovat v nouzovém režimu.

 

 Mimořádné opatření

 

S lítostí musím oznámit, že

od 16. 3. 2020  bude uzavřena ordinace pro osobní kontakt,

všechny odběry, všechny preventivní prohlídky a předoperační vyšetření se ruší do odvolání.

 

Hlavním důvodem je, že nejsme schopni zajistit při návštěvě ordinace a čekárny vaši bezpečnost a ochranu vašeho zdraví, bohužel i přes sliby vlády ČR v čele s premiérem Andrejem Babišem, který veřejně prohlašuje  již 14 dní, že nám budou zaslány ochranné prostředky, jsme stále nedostali nic a není jasné, zda vůbec nějaké dostaneme.

 

Nicméně nově až do odvolání, budeme k dispozici každý den

Od 7:00 do 10:00 hodin na telefonním čísle a SMS

608 93 88 93

Nebo e-mail 

ordinace.skalice@seznam.cz

Chřipka???

Sledujte aktuální Seznam rizikových oblastí na www.khshk.cz
Doporučení k jedincům s cestovatelskou anamnézou
Co dělat, pokud jste přicestovali v posledních 14 dnech z rizikové oblasti nákazy novým koronavirem:
Čína, Jižní Korea, Itálie – region Lombardie a oblast Benátek
a NEMÁTE žádné příznaky onemocnění
Po celou dobu maximální inkubační doby, tj. 14 dnů od odletu z oblasti nákazy zůstaňte pokud možno doma, minimalizujte kontakt s ostatními lidmi.
Často si myjte ruce mýdlem a vodou, příp. používejte dezinfekční prostředky na bázi min. 70% alkoholu.
Kontaktujte telefonicky/ e-mailem pracoviště protiepidemického odboru místně příslušné krajské hygienické stanice, které rozhodne o náležitých protiepidemických opatřeních včetně případné karantény.
Pokud se objeví příznaky jako subfebrilní-febrilní teploty, kašel, dušnost, kontaktujte telefonicky místně příslušnou kliniku infekčního lékařství.
Pokud jste byli vyzváni k vyšetření na infekční kliniku, nejezděte hromadnou dopravou. Pokud je to možné, nasaďte si ochrannou ústní roušku, do čekárny vstupte až na základě domluvy s personálem infekční kliniky.
Co dělat, pokud jste přicestovali v posledních 14 dnech z rizikové oblasti nákazy novým koronavirem:
Čína, Jižní Korea, Itálie – region Lombardie a oblast Benátek
a MÁTE horečku, kašel nebo dušnost
Pokud jste doma, nikam nechoďte – vyhněte se kontaktu s ostatními lidmi.
Často si myjte ruce mýdlem a vodou, příp. používejte dezinfekční prostředky na bázi min. 70% alkoholu.
Při kašli a kýchání si zakrývejte ústa a nos kapesníkem nebo paží či rukávem, ne rukama!!!
Kontaktujte telefonicky místně příslušnou kliniku infekčního lékařství.
Pokud jste byli vyzváni k vyšetření na infekční kliniku, nejezděte hromadnou dopravou. Pokud je to možné, nasaďte si ochrannou ústní roušku, do čekárny vstupte až na základě domluvy s personálem infekční kliniky.
Zpracováno 25.2.2020 a bude upravováno v závislosti na změnách epidemiologické situace.
Královéhradecký kraj
Kontakt – pokud nejsou obtíže, pouze návrat z rizikové oblasti:
Krajská hygienická stanice Královéhradeckého kraje, www.khshk.cz
Telefon:495 058 111 v pracovní době. Kdykoliv e-mail: koronavirus@khshk.cz
Do e-mailu uvést své kontakty – jméno, příjmení, mobilní telefon, bydliště a epidemiolog (pokud v té chvíli nebude k zastižení) se s Vámi co nejdříve spojí.
Kontakt – pokud jsou obtíže a je návrat z rizikové oblasti:
Klinika infekčních nemocí Fakultní nemocnice Hradec Králové
Telefon: v pracovní době 7:30 – 15:30 hod. 601 130 894,
v mimopracovní době 15:30 – 7:30 hod. 721 417 310  Volat IHNED.

 

Zjednodušeně:

Přijeli jste z rizikové oblasti? Pokud nemáte žádné potíže, v žádném případě nevyhledávejte lékaře, žádné vyšetření ani testy u Vás nebudou prováděny. Pouze je vhodné si po dobu následujích 2 týdnů 2x denně změřit teplotu a omezit kontakt s jinými lidmi. V případě, že máte zvýšenou teplotu nebo kašel, zavolejte nám v ordinační době, abychom se dohodli na dalším postupu. Stejný postup platí i v případě, že jste byli v kontaktu s někým, u koho je podezření na infekci koronavirem.
I v případě, že jste v zahraničí nebyli, ale objeví se u Vás teplota nebo příznaky zánětu dýchacích cest, doporučujeme spíš se telefonicky poradit s lékařem o dalším postupu než vyrážet do práce nebo k lékaři. Pokud budou jasné známky běžného virového infektu, lze v současné době vyřešit vystavení pracovní neschopnosti i předepsání případných léků elektronicky bez návštěvy ordinace.

Pokud je návštěva u lékaře nezbytná, je bezpodmínečně nutné se objednat a minimalizovat tím možnost kontaktu infekčních a neinfekčních pacientů v čekárně.

Činnost ordinace v roce 2020

Ordinace PL MUDr. Kokeš

dr Kokeš od 20/11 do 23/11 nepřítomen, dovolenou má i sestra Matoušová -zastupuje Dr.Zlámal

zastupujeme dr Zlámala od 2/9 do 6/9 2019

Naše dovolená je 5.-9.srpna !

 

MUDr. A. Zlámal je přítomen a zastupuje nás.

Administrativu a aplikaci injekcí zajistí sestra Simona Žďárská.

Telefon: 734433135

ordinace:

– B.Němcové 13 (BOHATKA), tel. 604 829 140

6,30 až 7,45 v pondělí, středu,čtvrtek a pátek.

13,00-15,00 v úterý

 

 

 

Pro nemocné chřipkou doplňuji:  Uvařte si čaj, vezměte Paralen, ležte a neschopenku vám dopíšeme..

Dr.Zlámal v Bohatce je v úterý od cca 13 hodin.  Pondělí,  středa a čtvrtek 6:15 až 8,:30

 

Zástup dr. Zlámal:

Ordinace v ul. B.Němcové ( Bohatka, co je také dr Ožďan)

telefon 734 433 135

Elektronická neschopenka

Od 1.1.2020 vystavuje e PN ten ošetřující lékař, který určí, že ji pacient potřebuje.
Tuto povinnost nemůže přenášet na registrujícího praktického lékaře.

Warfarin a stomatologické výkony

Tuto odbornou diskuzi na aktuální téma, s nímž se zubní lékaři ve svých praxích setkávají, vyvolal článek, který redakci LKS zaslal všeobecný praktický lékař MUDr. Dušan Zhoř. Redakční rada LKS požádala o názor kolegy, kteří se danou problematikou z hlediska stomatologie odborně zabývají a mají s ní i dlouhodobé praktické zkušenosti.

Zkušenost všeobecného praktického lékaře

MUDr. Dušan Zhoř, všeobecný praktický lékař

VPL Kyjov, s. r. o.

Často se mi stává, že do mé ambulance přijde pacient od stomatologa s žádostí o přerušení či vysazení antitrombotické nebo antikoagulační terapie před extrakcí zubů. Po mém odmítnutí vysazení léčby pak kolega stomatolog odmítne zub extrahovat. Takový postup mi přijde jako malpractice. V tomto krátkém článku se pokusím popsat dvě kazuistiky, kdy došlo k odmítnutí přerušení či vysazení léčby, a následně se pokusím dle dostupných informací sepsat rizika pojící se s vysazením či přerušením léčby.

Kazuistika 1. Pacient (56 let), po ischemickém postižení mozku užívající clopidogrel 75 mg, se dostavil do mé ordinace s žádostí od stomatologa na zjištění hladiny protisrážlivých faktorů a vysazení léčby před extrakcí zubu.

Mé doporučení bylo: Vzhledem k risk/benefit poměru je vysazení clopidogrelu u stávajícího zdravotního stavu nevhodné. Odběry je zbytečné dělat. Doporučuji extrakci při zvýšeném riziku krvácení.

Výsledek: Pacientovi byla odmítnuta extrakce zubu.

Za měsíc přišel pacient nadšený, že mu v noci zub sám vypadl a že ho našel v posteli. Ale při myšlence, co kdyby pacient zub vdechl, jsem se vyděsil.

Nejčastější u nás užívaná antitrombotika jsou kyselina acetyl-salicylová (ASA) a clopidogrel. ASA se užívá nejčastěji jednou denně 50–150 mg a clopidogrel jednou denně 75 mg. Užívají se hlavně po infarktových stavech srdečního svalu, mozku i dalších typech ischemických příhod. Vysazování je doporučeno pouze u středně velkých až velkých operací, a to 7 – 10 dní před výkonem. Kratší doba nemá smysl a delší výrazně zvyšuje riziko ucpání cév.

Při neuváženém vysazení může dojít k rebound fenoménu, který přechodně vede ke zvýšení destičkové aktivace a agregace, s výskytem akutních cévních příhod (1). Po vysazení ASA se zvyšuje riziko vzniku kardiovaskulárních příhod až 3x a průměrná doba od vysazení ASA do vzniku akutního koronárního syndromu se pohybuje od 8 do 11 dnů (2).

Antiagregační účinek clopidogrelu je na rozdíl od ASA reverzibilní, a tak lze po 24 hodinách od posledního podání provést i velké výkony.

Z těchto dat a doporučení pro interní lékaře, kardiology a všeobecné praktické lékaře jasně plyne, že:

1) vysadit primární antiagregační léčbu před zubním výkonem lze s minimálními riziky, a to minimálně týden před výkonem (ovšem je otázkou, zda u pacienta s rizikovými faktory, které vedly k tomu, aby byla nasazena antitrombotická terapie, takové vysazení převáží benefity výkonu před ischemickými riziky),

2) vysazení sekundární antiagregační léčby je chybou při malých výkonech!

3) ponecháním antitrombotické terapie se výrazně zvyšuje riziko povýkonového krvácení (3).

Kazuistika 2. Pacientka (72 let) s fibrilací síní a dalšími komplikacemi, užívající stabilní dávky warfarinu, se dostavila do mé ordinace se stejným požadavkem od stomatologa. Zde byla na místě kontrola INR, případně kontrolní INR formou POCT (point-of-care-testing, laboratorní kontrola na místě – zde např. přístrojem CoaguChek) přímo v ambulanci lékaře v den výkonu či den před.

Mé doporučení, s ohledem na aktivní antikoagulační léčbu, bylo: Vzhledem k risk/benefit a stabilní hladině INR 2,6 vysazení warfarinu nedoporučuji. Doporučuji extrakci při zvýšeném riziku krvácení.

Výsledek: Pacientce bylo doporučeno změnit ošetřujícího všeobecného praktického lékaře (VPL). Takový přístup mi přijde velmi neetický. Nicméně pacientka vyhledala jinou VPL, která jí vydala žádanku na interní vyšetření, kde bylo doporučeno vysazení warfarinu i přes účinné hodnoty, záměna na přechodnou dobu za clexane 0,4 a následně zpětné nasazení warfarinu přes interní ambulanci. Vzhledem k tomu, že starší kolegyně VPL neposkytuje služby POCT kontroly hladin warfarinu jako já, pacientka se mi nakonec vrátila.

Navržený postup je dle mého názoru nebezpečný a také drahý, jak následně vysvětlím.

Warfarin je kumarinový derivát, jehož poločas rozpadu je 34 – 50 hodin. Z toho vyplývá, že vysazování warfarinu musí probíhat za přísné kontroly několik dní před výkonem (ideálně 5), a to opět pouze u výkonů s vyššími riziky. Užívá se nejčastěji jako prevence ischemických příhod podle CHADS2 SCORE u fibrilace síní a tromboembolických příhod. Většinou bývají účinné hladiny INR mezi 2 – 3.

Ze studií a doporučení tedy vyplývá, že pacienti mohou bez větších rizik užívat před extrakcí zubu warfarin, pokud je jeho hladina v doporučených hodnotách, a není třeba obávat se použít lokálních hemostatických agens (4). Ze studie Bridge, do níž bylo zahrnuto 1884 pacientů, vyplynulo, že u pacientů s fibrilací síní záměna warfarinu za clexane významně nesnižuje riziko plynoucí z tromboembolických komplikací, ale naopak zvyšuje riziko velkého krvácení až o 3,2 % (5).

Z předcházejícího je zřejmé, že u běžné extrakce není indikováno přerušení ani překlenutí dávky warfarinu.

Postup, který byl použit, je mimo guidelines pro interní i všeobecné praktické lékaře, a zároveň je dražší, neboť vzhledem k opakovaným návštěvám interních ambulancí se cena špatného postupu zvýšila o 2x EKG 133 bodů, 1x cílené vyšetření internistou 471 bodů, 1x kontrolní vyšetření internistou 236 bodů a 10x injekce clexane 0,4 až 740 Kč. Navýšení o cca 1700 Kč by bylo pouze v případě ideálního postupu bez komplikací a při jedné návštěvě na kontrolu INR.

Z poslední velké metaanalýzy zveřejněné v BMJ Open (6) vyplývá, že pokud stav pacienta kontinuálně sleduje jeden lékař, redukuje se tím riziko úmrtí až o 25 %.

Závěr z pohledu všeobecného praktického lékaře. Věřte lékařům primární péče, pokud nechtějí vysazovat antikoagulační či antiagregační terapii u svých pacientů. Někteří z nás opravdu vědí, proč tak činí.

Nebojte se rizik pojících se s vyšším krvácením, ale komplikací souvisejících s vysazením terapie.

Odborný komentář I.

MUDr. et MUDr. Vojtěch Peřina, Ph.D.

Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie LF MU a FN Brno

Adekvátní reakce na dopis MUDr. Dušana Zhoře je prostá: „pan doktor má pravdu“. Je potřeba si uvědomit, že léčiva ovlivňující složitý systém hemostázy jsou v případě dlouhodobého podávání indikovány k prevenci tromboembolických příhod, které jsou ve vyspělých zemích častou příčinou úmrtí a dlouhodobé invalidizace.

U pacientů v riziku tepenného uzávěru (ateroskleróza) se podávají antiagregancia – protidestičkové léky. Jedná se převážně o pacienty po prodělaném infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhodě. U vysoce rizikových pacientů může být dlouhodobá antiagregace podávána i jako prevence koronárních příhod (1, 2). Jako prevence žilního tromboembolismu jsou užívána antikoagulancia. Klinicky nejvýznamnější indikací dlouhodobé antikoagulace je prevence ischemické cévní mozkové příhody u pacientů s fibrilací síní (3). Pokud je tedy pacient takto léčen, je léčba nutná a byla nasazena po zvážení jejích přínosů i možných rizik. Zde se samozřejmě jedná v první řadě o riziko krvácení, zejména do gastrointestinálního traktu.

Zubní lékaři proto někdy požadují přerušení antiagregační/antikoagulační léčby před invazivnějším výkonem. Typicky se jedná o prosté extrakce zubů. Tento postup není správný. Paušální požadavek na přerušení antikoagulační terapie je pravděpodobně relikt doby, kdy byl v této indikaci široce používán ethylbiskumacetát – Pelentan. Ten má však oproti nyní používanému warfarinu zhruba 3x rychlejší metabolismus a kontrola terapie Pelentanem je proto obtížná. Z toho důvodu docházelo častěji, ve srovnání s pacienty léčenými warfarinem, ke krvácivým komplikacím.

V recentních doporučeních se u plánované extrakce menšího počtu zubů (3–4) doporučuje ošetření rány lokálním hemostatikem (oxycelulóza, želatina) a suturou (zkřížený matracový steh) bez přerušení medikace (4, 5, 6). Nyní lze při prosté extrakci u rizikových pacientů vykázat suturu rány běžné extrakce speciálním kódem 00948 (105 Kč).

Protože jsou však používána léčiva s různým mechanismem účinku u pacientů s odlišným základním onemocněním, není situace zcela triviální.

Antiagregancia – protidestičkové léky (tab. I) se používají dlouhodobě v primární a sekundární prevenci cévních mozkových i koronárních příhod. Blokují reverzibilně nebo ireverzibilně funkci trombocytů. Efekt ireverzibilních antiagregancií trvá po celou životnost trombocytů, která je zhruba jeden týden. Účinek reverzibilních inhibitorů přetrvává zpravidla 1–2 dny. K monitoraci jejich účinku neexistuje jednoduše dostupný laboratorní test. Prosté extrakce zubů lze provést při lokálním ošetření rány bez dalších opatření.

Warfarin je dlouhodobě nejpoužívanější antikoagulační přípravek. Blokuje syntézu na vitaminu K dependentních koagulačních faktorů v játrech. Je indikován v prevenci tromboembolických příhod u pacientů s fibrilací síní, mechanickou chlopenní náhradou, hlubokou žilní trombózou a po prodělané plicní embolii.

K monitoraci účinnosti warfarinizace je široce dostupné vyšetření INR (International Normalized Ratio), normální hodnota je do 1,5. Dávka warfarinu se nastavuje tak, aby měl pacient hodnoty trvale v rozmezí 2,5–3,5, u pacientů s umělou chlopenní náhradou přes 3,5. Extrakce zubů s lokální hemostázou jsou u warfarinizovaných pacientů možné, pokud je jejich INR poblíž dolního rozmezí terapeutického intervalu (tedy kolem 2,5). Protože účinnost warfarinu je individuální a závislá na více faktorech – např. na stravě, je před plánovanou extrakcí nutné kontrolní vyšetření INR a případná úprava dávkování warfarinu. Vzhledem k trvání účinku je kontrolní odběr nutné provést zhruba týden před plánovanou extrakcí.

Nová perorální antikoagulancia (NOAC) jsou přímé inhibitory trombinu nebo faktoru Xa. NOAC (tab. II) se používají ve stejných indikacích jako warfarin, pro pacienty je jejich užívaní jednodušší a není nutná pravidelná monitorace jejich účinku. Nevýhodou je absence jednoduché a dostupné laboratorní metody ke kontrole jejich účinnosti. Jednoduché extrakce lze opět při lokálním ošetření rány provést bez nutnosti vysazení NOAC.

Nízkomolekulární (frakcionovaný) heparin (LMWH) je používán k léčbě hluboké žilní trombózy, plicní embolie a infarktu myokardu (tab. III). Profylakticky se podává při hemodialýze, částečné či úplné imobilizaci a zejména v perioperačním období. V případech ortopedických a traumatologických výkonů může pacient užívat LMWH i několik týdnů po výkonu. Podává se také na překlenutí období, kdy byla vysazena jiná antikoagulační léčba pro větší chirurgický výkon. Problematika této indikace je složitá a nejednoznačná. Pacientům užívajícím LMWH lze opět jednoduché extrakce provést při lokální hemostáze bez přerušení léčby. Opatrnosti je třeba u přípravků Fraxiparine Forte a Clexane Forte, jejichž antikoagulační účinek je poměrně silný.

Duální antiagregace – pacientům po prodělaném infarktu myokardu se podává kombinace ASA + prasugrel/ticagrelor po dobu 12 měsíců. Někteří pacienti (kombinace fibrilace síní a ICHS) mohou být dokonce přechodně léčeni tzv. triple terapií, což je kombinace duální antiagregace a antikoagulační léčby. Riziko krvácení je u těchto pacientů vysoké a obtížně předvídatelné. Duální antiagregance nemůže být nahrazena podáním LMWH. U těchto pacientů jsou proto extrakce bez konzultace ošetřujícího kardiologa a případně i hematologa kontraindikovány.

Závěr z pohledu stomatochirurga. V případě prosté extrakce několika málo zubů je situace jasná. Pokud pacient neužívá dualní antiagregační léčbu, lze výkon provést bez přerušení terapie, v případě warfarinizace po kontrole INR. Složitější je situace v případě chirurgických extrakcí a zejména parodontologických výkonů, kde se odklápí mukoperiostální lalok. Zde je riziko krvácení vyšší a výkon je nutné pečlivě naplánovat.

V každém případě riziko krvácení po extrakci zubu i jeho závažnost je nesrovnatelně nižší než riziko vzniku embolie nebo trombózy. Po špatně indikované úpravě antiagregace nebo antikoagulace je pacient dokonce ohrožen vyšším rizikem komplikace z důvodu tzv. rebound fenoménu. Je to situace, kdy je delší dobu blokován určitý receptor, hladina jeho ligandu je zpětnou vazbou z důvodu zdánlivého poklesu hladiny v organizmu zvyšována. V okamžiku odblokování receptoru (= vysazení léčiva) je dostupné přebytečné množství ligandu a hrozí hyperkoagulační nebo hyperagregační stav. Pro pacienta je určitě menší problém většinou pouze nezávažné krvácení z extrakční rány než trvalá invalidita nebo smrt v důsledku cévní mozkové příhody nebo infarktu myokardu.

Za indikaci a sledování dlouhodobé antikoagulační/antiagregační léčby je zodpovědný příslušný specialista nebo praktický lékař pacienta. Zubní lékař není oprávněn do nastavené léčby svévolně zasahovat. Naším úkolem je pečovat o naše pacienty tak, aby k neplánovaným extrakcím pokud možno nedocházelo.

Odborný komentář II.

MUDr. Vladimír Ščigel, Ph.D., MBA

Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Stomatologická ambulance pro rizikové pacienty IKEM, Praha

Ve sdělení MUDr. Dušana Zhoře jsou popsány jeho vlastní zkušenosti praktického lékaře se situací, která by už dnes měla nastávat snad jen zcela výjimečně. Autor článku zcela jasně popisuje a dostatečně dokumentuje postupy, které by dnes z pohledu moderní medicíny měly všeobecně platit. Bohužel je to stále jen zbožné přání všech, kteří se interdisciplinárně zabývají stomatochirurgickou péčí o pacienty se zdravotními riziky, resp. s krvácivými stavy.

Problém má dvě roviny: na jedné straně pravděpodobně stále ještě nízká a neúplná míra edukace, informovanosti a zkušeností zubních lékařů (otázkou zůstává generační zastoupení), na druhé straně i přehnaný strach ze strany nedokonale či mylně informovaných pacientů.

Předně je třeba v praxi rozlišovat aspoň dva základní způsoby antitrombotického zajištění:

1. antiagregační léčba (syn. antitrombocytární či protidestičková) je zaměřena především na aktivitu krevních destiček a tím zabránění tvorby tzv. bílého trombu, který může uzavřít některé důležité tepny (koronární, mozkové).

2. antikoagulační léčba je pak cílena na ovlivnění koagulačních faktorů a zpravidla je indikována u pacientů ohrožených tromboembolickou příhodou (hluboká žilní trombóza, umělé srdeční chlopně a další.)

V antiagregační léčbě se dnes nejvíce uplatňuje kyselina acetylsalicylová (ASA) v denní dávce 75–325 mg. Clopidogrel je pak zástupcem druhé generace skupiny thienopyridinů, kde v denní dávce 75 mg postupně nahradil jako léčivo první volby dříve rozšířený ticlopidin (1). Indikuje se pouze v sekundární prevenci (na rozdíl od ASA), a proto je třeba počítat s tím, že u takového pacienta jde vždy již o pozitivní kardiovaskulární anamnézu. Oba přípravky se dnes používají jak v monoterapii, tak i ve vzájemné kombinaci, a řízení léčby zcela podléhá specialistům. Obě látky působí – ačkoli každá na jiné úrovni – ireverzibilní blokádu, kterou se snižuje agregace trombocytů. Mimo jiné faktory je jejich účinek dán i délkou života trombocytů (cca 9 – 12 dnů). Až kolem čtvrtiny pacientů může být k léčbě clopidogrelem i ASA rezistentní (2). Na druhé straně určité procento nemocných může být tzv. hyperrespondéry (kteří se navíc nedají běžně laboratorně předem zjistit), kdy u nich poextrakční krvácení může připomínat stav při plně zavedené antikoagulační léčbě (3).

Proto je důležité ze stomatochirurgického pohledu v zásadě nerozlišovat, o jaký typ antitrombotické léčby se jedná (antiagregační či antikoagulační), a standardně používat dokonalé hemostatické lokální ošetření extrakční rány.

Závěr z pohledu stomatochirurga. V praxi to znamená dostatečné vyplnění rány hemostatickým přípravkem (želatinová houba, oxycelulóza, fibrinová pěna aj.) a zajištění suturou vstřebatelným vláknem v atraumatickém návleku. V každém případě není nutné jakýmkoli způsobem upravovat zavedenou antiagregační léčbu před typickým stomatochirurgickým ošetřením, jakým je extrakce zubu na pracovišti PZL. Studie i klinická praxe potvrzují, že ani u mnohočetných a složitých extrakcí, kde se v praxi připouštělo přerušení léčby na dobu kolem 3 – 5 dnů před plánovaným výkonem, není nutné úpravy provádět (4). Rozhodně musí zůstat stále přítomna dostatečná část generace trombocytů ovlivněná léčivem. Proto pouze před složitějším ošetřením je vhodná konzultace s ošetřujícím specialistou, při duální a kombinované léčbě bývá nezbytná. Avšak pacienta je zbytečné někam posílat a zatěžovat jej neefektivním vyšetřováním, které neřekne více než krátký odborný telefonický rozhovor. Nelze totiž podcenit i popisovaný „rebound fenomén“, který při náhlém přerušení léčby může mít pro pacienta fatální následky.

Ne nepodobně se uplatňují klinické postupy i u pacientů s antikoagulační léčbou, u kterých warfarin zůstává stále dominantním léčivem. Za normální hodnotu INR se dnes považuje rozmezí 2,0 – 3,0 a v průměru se pohybuje kolem 2,5. Norma zde proto nepředstavuje fyziologickou hodnotu vyšetření protrombinového testu, ale hodnotu cílovou – tu, které je nutno pro bezpečí pacienta dosáhnout. Hodnoty nad 3,0 INR se dnes indikují již ojediněle, dříve byly standardem u pacientů s náhradou mitrální chlopně. Pokud je pacient tzv. v normě (do INR 3,0), opět platí, že pro výkon typu extrakce zubu není nutné warfarinizaci jakkoli upravovat. Má-li pacient u sebe legitimaci či jinak zadokumentované hodnoty průběžného měření INR (mělo by být aspoň 1x/6 týdnů), pak v případě ustálených hodnot není nutné ani jeho odesílání k mimořádnému předextrakčnímu vyšetření. Nemocní s výrazně kolísavou hodnotou INR pak mívají k dispozci v rámci selfmonitoringu i vlastní přenosný přístroj (CoaguChek), který je jen o málo větší než glukometr, a mohou si tak aktuálně hodnotu INR ověřit.

Nová situace nastává u nemocných zajišťovaných tzv. novými perorálními antikoagulancii (NOAC), kde se postupně sbírají zkušenosti i ve stomatochirurgické oblasti. Mezi tato léčiva patří např. v ČR používaný dabigatran, rivaroxaban či apixaban. Jejich účinek je předvídatelný, a tudíž pacienti nevyžadují žádnou laboratorní (předoperační) monitoraci úrovně antikoagulace. Při hledání vhodného algoritmu přípravy takového pacienta k extrakci zubu se konkrétně v naší praxi nejlépe osvědčuje schéma podle doporučení Scottish Dental Clinical Effectivenes Programme vydaný v srpnu 2015 (tab. I), které je velmi přehledné a prakticky využitelné (5).

Závěrem je třeba poděkovat kolegovi praktickému lékaři dr. D. Zhořovi kromě jiného i za to, že se nezachoval alibisticky, jako se to v podobných případech často děje, a dal tak důvod k zamyšlení nad stále trvajícími bílými místy interdisciplinární spolupráce. Zároveň lze diskusní příspěvek považovat i za výzvu ke kontinuálnímu zdokonalování všeobecné medicínské erudice nejenom zubních lékařů v této oblasti, ale v mnoha případech i na úrovni pregraduální výuky. Ukazuje se, že v některých oblastech nám stále scházejí doporučení pro standardní postupy.

Odborný komentář III.

MUDr. Robert Houba, Ph.D.

Stomatologická klinika LF UK a FN Plzeň

předseda redakční rady LKS

Jsem plně v souladu s obsahem reakcí kolegů V. Ščigela a V. Peřiny, jen bych si dovolil doplnit jejich závěry o několik poznámek.

Oba kolegové se trochu liší v doporučené hladině INR při extrakci zubu. Jednoznačná doporučená hodnota INR před extrakcí zubu však asi neexistuje a ani není až tak zásadní. Vždyť existují práce, které dokonce připouštějí extrakce i při hodnotách do INR 4,0 – tedy přesahujících smysluplnou antikoagulační léčbu (1, 2). Každý zubní lékař má navíc jiné zkušenosti a jinou odvahu a musí vždy posoudit hodnotu INR se zdravotním stavem konkrétního pacienta, jeho dalšími medikacemi, úrovní jeho spolupráce, životosprávou a v neposlední řadě i stavem extrahovaného zubu.

Klíčové jsou i další, kolegy částečně zmiňované zásady doporučované při extrakci zubů u antikoagulovaných nemocných. Těmi jsou především:

  • Extrakce omezeného počtu zubů v jedné návštěvě – literární zdroje obvykle doporučovaly extrakce do 2 zubů. Extrakce dvou horních molárů znamená ovšem bezesporu stejnou či spíše větší ránu než extrakce všech 4 dolních řezáků. Svou roli hraje pochopitelně i biologický stav extrahovaného zubu. Je tedy třeba v počtu zubů indikovaných k extrakci v jedné návštěvě vždy zachovat zdravý rozum.
  • Extrakce jen v jedné polovině čelistí – to pacientovi umožňuje žvýkat na kontralaterální straně a nerušit tak příliš formování koagula.
  • Co nejšetrnější extrakce bez zbytečné traumatizace tkání.
  • Pečlivé zajištění extrakční rány – v reakcích kolegů již zmiňovaná aplikace lokálního hemostatika (např. želatinové pěny) a pevná sutura lůžka.
  • Poučení pacienta po výkonu – nevyplachovat razantně ústa přinejmenším v den extrakce, nevysávat ránu, požívat měkčí stravu a podobně.

Obdobné zásady platí i pro extrakce u pacientů s nevysazenou léčbou NOAC a antiagregační monoterapií. Je ovšem třeba, aby zaznělo, že i při tom nejlepším zajištění rány a ideální spolupráci pacienta může ke krvácení rány dojít. Na druhé straně bývá takové krvácení obvykle řešitelné lokálně a pro nemocného představuje nepoměrně menší riziko než tromboembolie při přerušení léčby.

Zkratky označující „nová“ perorální antikoagulancia (tedy gatrany a xabany) nejsou v současnosti ustálené a v literatuře i zdravotní dokumentaci se můžeme setkat i s odlišnými zkratkami. Tradiční zkratka NOAC či NOACs (novel/new oral anticoagulants) bývá především v české literatuře někdy nahrazena zkratkou NOAK. Tato léčiva se ovšem používají již řadu let, a pojem „nová“ tak není dnes zcela aktuální. Proto se v poslední době v literatuře i zdravotnické dokumentaci začíná stále častěji objevovat pojem „přímá perorální antikoagulancia“ se zkratkou DOAC či DOACs (direct oral anticoagulants), případně pak DOA či DOAK. Ojediněle je možné se setkat i s jinými zkratkami, např. TSOAC (target specific oral anticoagulants).

Rizika přerušení antiagregační a antikoagulační léčby u zubních výkonů

posudky…

MUDr. Tibor Vicsápi
Záhumenní 1477, Kopřivnice
e-amil: info@vicsapi.cz, tel.: 595 172 444
ID datové schránky: p93dvba

Jsem všeobecným praktickým lékařem. Zároveň se věnuji pracovnělékařské a soudně-znalecké činnosti ve zdravotnictví, a pracuji již několik let i jako konzultant kanceláře veřejného ochránce práv. Součástí mé práce je i nezbytná znalost zdravotnického práva.

Jelikož provozuji zdravotnické zařízení primární péče, navštěvují mne pacienti mimo jiné velmi často s požadavkem: „Pane doktore, já chci jenom razítko“ nebo „já chci jenom potvrzení“. Tato „razítka“ nebo „potvrzení“ se týkají různých oblastí života. Jsou to například zbrojní průkazy, řidičská oprávnění, studia na školách, rekvalifikace, zahájení podnikatelské činnosti a mnohé jiné. Doba, kdy tyto situace bylo možno řešit „razítkem“ či „ potvrzením“ je již dávno pryč. Jakoukoliv oblast, která se týká posouzení čehokoli, se dá řešit pouze lékařským posudkem. Pro tyto účely byl před několika lety zákonodárci vytvořen i samostatný zákon. Bohužel tuto změnu řada zdravotnických zařízení, klienti ani některé orgány veřejné moci nechtějí postřehnout. Co může být výsledkem takové nevšímavosti? Pacienti, kteří od lékaře obdrží takové „razítko“ či „potvrzení“, dostávají do rukou naprosto neplatný dokument a odcházejí od lékaře s falešným pocitem jistoty, že obdrželi vytoužené „razítko“ či „ potvrzení“. Odchodem z ordinace lékaře z takového dokumentu se stává pouze „kus počmáraného papíru“

Lékařský posudek je zcela něco jiného než potvrzení.

  • Posuzování má své formální, věcné i procesní náležitosti.
  • Posouzení začíná vždy přijetím písemné žádosti, která musí být archivována ve zdravotnické dokumentaci.
  • Při vydávání posudku musí být provedena veškerá stanovená nebo další vyšetření, která jsou nezbytná z důvodu zdravotního stavu pacienta.
  • Při posuzování musí být brány v úvahu příslušné prováděcí vyhlášky (je jich skutečně hodně).
  • Posudek musí mít po formální stránce stanovené náležitosti.
  • Posudek musí být prokazatelně doručen všem účastníkům.
  • Stejnopis posudku musí být archivován ve zdravotnické dokumentaci.

Nedodržení čehokoliv z výše uvedených může mít za následek neplatnost či právní neúčinnost posudku. Za dodržení všech pravidel přitom plně zodpovídá zdravotnické zařízení, které posudek vystavuje.

Proč tak složitý postup?

Posudek je dokument, jako jakýkoliv jiný úřední doklad. Při jeho vydávání se postupuje obdobně, jako při vydání úředních dokladů. Platí mimo jiné například zásada přezkoumatelnosti posudku. Pokud při posuzování nejsou dodržena stanovená pravidla, posudek se může stát nepřezkoumatelným. Nepřezkoumatelný posudek je proto neplatný. Takový posudek, který není všem účastníkům prokazatelně doručen, nenabude nikdy právního účinku.

Jakou má jistotu pacient, že obdrží platný posudek?

Abych pravdu řekl, téměř naprosto žádnou. Sám nejspíše není vybaven znalostmi, které s posuzováním souvisí. Neexistuje ani není uzákoněna prvotní kontrola posuzování. Problém nastane tehdy, kdy se pacient bude chtít domáhat svého práva. Ponaučením často je až první „průšvih“ zdravotnického zařízení, které posudek vydalo.

Smyslem tohoto sdělení není podrobný rozbor všech oblastí posuzování. Takovým rozborem bych musel popsat mnoho stránek a je otázkou, zda by to bylo vyčerpávající. Chtěl jsem poukázat pouze na to, že skutečně nelze vydávat lékařské posudky jen tak mimochodem, takzvaně ve dveřích, například otiskem lékařského razítka na pacientem donesený formulář. Často takové formuláře, které nesplňující ani formální náležitosti, jsou přitom vytvořeny orgánem veřejné moci z nejvyšších míst. Jedno nejmenované ministerstvo na základě mé stížnosti přislíbilo nápravu již v roce 2007. Do dnešního dne však k tomu nedošlo.

elektronický recept

Pokud máte zájem o zasílání vašich receptů

formou SMS,

je potřeba nám sdělit číslo

vašeho mobilního telefonu..

GDPR – upozornění

Od 25. května 2018 vstupuje do platnosti  nařízení Evropské unie o ochraně osobních dat (GDPR). Nutí firmy, živnostníky, veřejné a státní instituce obezřetněji nakládat s osobními údaji.

Oznamuji všem organizacím, že nedávám žádný, ani naznačený souhlas se zasíláním jakýchkoliv obchodních nabídek, newsletterů a informací. Nedávám vůbec žádný souhlas k telefonickým nabídkám, marketingu, soutěžení a snahou nabídnout levnější cokoliv.

Za sebe mohu ujistit Vás, klienty, že údaje o pacientech zajištěné jsou a v žádném případě nedostanete obchodní nabídku ani nevyžádaný telefonát.

Jiří Kokeš, praktický lékař

Závodní prevence – zas a znovu..

Setkávám se stále s nepochopením až ignorancí personalistů, kteří vyžadují např. provedení periodické prohlídky u zaměstnance a nezajistí dodání Výpisu z dokumentace pacienta. Prý dle nich že není potřebný, protože už dokumentaci mám přece založenou…
No, nikdo nepracujeme bez chyby, ale základní vědomosti by měl ze svého oboru znát každý. A ještě maličko navíc.

Takže ještě jednou pro všechny a stručně:

Zákon 373/2011 Sb. § 42 (1) b) : Lékařský posudek… vydává… na základě zhodnocení – výpisu ze zdravotní dokumentace vedené o posuzující osobě jejím registrujícím poskytovatelem…

Není co řešit. Tento výpis je nutno uschovávat po dobu 10 let. Jinými slovy: bez tohoto výpisu nelze lékařský posudek o způsobilosti práci vůbec vystavit.

 

Nezpůsobilý a nebo ztratil způsobilost?

Zaměstnanec zdravotně nezpůsobilý může být pouze při vstupní prohlídce. Pokud někdo byl uznán způsobilým tak v případě změny zdravotního stavu ztrácí způsobilost. Podmínkou uvedení dlouhodobosti vyplývá přímo ze zákoníku práce. Nepsaným pravidlem je, že i půl roku trvající nezpůsobilost lze již považovat za dlouhodobou (je to diskutabilní?) Podle jiných právních norem pro jiné účely stav trvající jeden rok je již dlouhodobý.

Zákon hovoří o tom, že výsledkem pracovně lékařského posudku je, že zaměstnanec je pro práci způsobilý, způsobilý s podmínkou, nezpůsobilý nebo způsobilost pozbyl.

– zaměstnanec, který žádnou způsobilost neměl, je nezpůsobilý. Týká se to tedy vstupní prohlídky.

Byl-li zaměstnanec dosud způsobilý a nyní již není, tak způsobilost pozbyl, t.j. u periodické či mimořádné prohlídky.

Není to slovíčkaření. Jde o to, že jeden či druhý závěr má své právní důsledky. Zde bych rád poukázal na výklad JUDr. Evy Dandové:

„Posudek obsahující posudkový závěr „zdravotně nezpůsobilý“ znamená pro zaměstnavatele i dotyčného zaměstnance, že nemůže práci vykonávat. V případě, kdy se jedná o uchazeče o zaměstnání, znamená to pro zaměstnavatele jednoduché řešení – s dotyčným zaměstnancem nemůže uzavřít zamýšlený pracovněprávní vztah.

Zákon nepředepisuje, kdy má lékař použít posudkový závěr, že je posuzovaná osoba zdravotně nezpůsobilá, a kdy dlouhodobě pozbyla zdravotní způsobilost. Je však evidentní, že závěr, že je zdravotně nezpůsobilá, by měl obsahovat posudek ze vstupní prohlídky, zatímco při periodické či mimořádné prohlídce je třeba uvést, že došlo k dlouhodobé ztrátě zdravotní způsobilosti. Posudkový závěr musí totiž vyvolávat právní důsledky, které předepisuje zákoník práce. Dlouhodobá ztráta zdravotní způsobilosti je pak podkladem pro převedení na jinou práci podle § 41 odst. 1 písm. a) a b) zákoníku práce nebo pro dání výpovědi zaměstnanci podle § 52 písm. d) a e) zákoníku práce. Přitom je třeba vzít v úvahu, že judikatura (rozsudek Nejvyššího soudu sp.zn. 21 Cdo 2785/2010) konstatuje, že nezpůsobilost zaměstnance konat dále dosavadní práci lze za dlouhodobou považovat zpravidla tehdy, má-li trvat podle poznatků lékařské vědy déle než jeden rok.

Pro praxi je tedy důležité, aby zaměstnavatel v žádosti o vydání posudku lékaři přesně vymezil, jaké vyjádření očekává – např. zda zaměstnanec vzhledem k svému zdravotnímu stavu pozbyl dlouhodobě zdravotní způsobilost či zda nemůže bez vážného ohrožení vykonávat dosavadní práci.“

(použit komentář kolegy A.Augustoviče)

Bolesti nohou?

Velmi často Vás zajímá, co na barefoot boty říkají lékaři. To je dotaz, který nelze jednoduše zodpovědět. Zatímco v některých státech jsou bosé boty běžně doporučovaným standardem, v ČR zatím nejsou odborné veřejnosti příliš známé. Velmi dobře jsou hodnoceny fyzioterapeuty, kteří se na tělo dívají z pohledu funkce, nikoli pouhé struktury. Ale i mezi lékaři už se nacházejí první skalní příznivci bosého obouvání. Nevěříte ? Na vlastní oči se můžete přesvědčit třeba na ortopedické klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové.bosonohy_n

Prohlídky u obsluh a montážních pracovníků vyhrazených technických zařízení

Prohlídky u obsluh a montážních pracovníků vyhrazených technických zařízení

Datum:

30.10.2013

Autor:

Na dotaz odpověděla MUDr. Jarmila Rážová, Ph.D.

Zdroj: http://www.bozpinfo.cz

Jak je to přesně s prohlídkami u obsluh a montážních pracovníků vyhrazených technických zařízení (tlakové nádoby – vyhláška č. 18/1979 Sb, kotle – vyhláška č. 18/1979 Sb., plynová zařízení – vyhláška č. 21/1979 Sb., elektrikáři – vyhláška č. 50/1978 Sb., svářeči, revizní technici VTZ). Jak je stanovena četnost prohlídek, musí chodit na prohlídky i pracovníci na dohody?
Četnost periodických prohlídek ke zdravotní způsobilosti k práci je určena ustanovením § 11 vyhlášky č. 79/2013 Sb., o provedení některých ustanovení zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, a to takto:

U zaměstnanců vykonávajících práci zařazenou podle zákona o ochraně veřejného zdraví v kategorii první se provádí jednou za 6 let, nebo jednou za 4 roky, jde-li o zaměstnance, který dovršil 50 let věku, v kategorii druhé se provádí jednou za 5 let, nebo jednou za 3 roky, jde-li o zaměstnance, který dovršil 50 let věku, v kategorii druhé rizikové a kategorii třetí se provádí jednou za 2 roky, v kategorii čtvrté jednou za 1 rok.

Periodická prohlídka u zaměstnanců vykonávajících práci nebo činnost, jejichž součástí je riziko ohrožení zdraví (práce uvedené v příloze 2 vyhlášky části II), se provádí jednou za 4 roky, nebo jednou za 2 roky, jde-li o zaměstnance, který dovršil 50 let věku. V případě, kdy je práce s rizikem ohrožení zdraví zařazena do rizikové kategorie, se pracovnělékařská prohlídka provede ve lhůtě určené pro danou rizikovou kategorii.

Tyto lhůty se nepoužijí pokud orgán ochrany veřejného zdraví podle zákona o ochraně veřejného zdraví určí kratší termín pro provedení periodické prohlídky, nebo pokud je jiným právním předpisem nebo v příloze 2 k vyhlášce stanoveno jinak.

U práce vykonávané na základě dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr, které se uzavírají maximálně na jeden rok, se pracovnělékařské prohlídky vstupní provádějí v případě, že má posuzovaná osoba vykonávat práci rizikovou, práci pro jejíž výkon jsou podmínky zdravotní způsobilosti stanoveny jinými právními předpisy, a to včetně práce s rizikem ohrožení zdraví a pokud zaměstnavatel provedení vstupní prohlídky vyžaduje. V případě, kdy je práce na základě dohod u zaměstnavatele prováděna opakovaně a doba přerušení výkonu práce mezi původní a novou dohodou nepřevyšuje 3 měsíce, se provádí prohlídka, pokud je doba, na kterou je práce opakovaně sjednávána, delší než lhůta pro provedení periodické prohlídky.

Práce při obsluze nebo opravách tlakových nádob, včetně tlakových lahví, turbokompresorů a vysokonapěťových elektrických zařízení jsou uvedeny mezi pracemi s rizikem ohrožení zdraví, v případě jejich výkonu se tedy pracovnělékařské prohlídce vstupní musí podrobit i osoba pracující na dohodu bez ohledu na to, do jaké kategorie je tato práce zařazena. V případě ostatních prací uvedených v dotazu se prohlídka osob, které je vykonávají na dohodu, provede vždy v případě, že se jedná o práce rizikové (např. svařování elektrickým obloukem – část I bod 6.3. přílohy vyhlášky č. 79/2013 Sb.) nebo její provedení vyžaduje jiný právní předpis.

K prohlídkám závodních prevencí:

Poznámky k prohlídkám závodní péče:

Poznámka terminologická: nejedná se o prohlídku preventivní jako takovou. Čeština je sice jazykem košatým, ale zde dochází k jakémusi zmatení pojmů. Bylo by lepší používat termín například „evidenční prohlídky“  a prevence ponechat registrujícím praktikům.

Poznámka právnická: Prohlídky závodní péče jsou dány zákonem, takže nemá cenu diskutovat, zda jsou potřebné či nikoliv.  Pokud zaměstnavateli hrozí pokuta ve výšce desítek tisíc korun za chybějící potvrzení (noční práce u jednoho dělníka =pokuta 10k Kč), je často jednodušší  zajistit prohlídku u zaměstnanců všech bez rozdílu zda je jaká povinnost než platit pokuty.

Poznámka o smyslu prohlídek: V okamžiku prohlídky je lékař ve smluvním vztahu s firmou. Jeho úkolem je ochránit firmu před přijetím zaměstnanců s možným zdravotním rizikem ve vztahu k práci. Jde tedy o primární prevenci.  Příkladně: Barvoslepý nebude dělat strojvedoucího, epileptik nemá co dělat u točivých strojů a atopik nesmí přijít do styku s dráždivými látkami. Při závodních prevencích se nedělá kurativa.

Nejedná se tedy o prohlídku jako na vojně „do půl těla“  ale jde spíše o vyhodnocení rizik- tedy o papírování a případné doplnění specifických vyšetření dle náplně prohlídek pro konkrétní pracovní zařazení. Jediné zákonem stanovené vyšetření je vyš. moči.

A k tomu aby závodní prevence měla smysl,  je potřebný poctivě vyplněný výpis z dokumentace.

Tento výpis pořizuje registrující praktický lékař. Zda za tento výpis vybírá úhradu není důležité, ale svým podpisem stvrzuje správnost a úplnost výpisu. Poskytnutí výpisu je opět dáno zákonem, takže jakákoliv „domácí tvorba a iniciativa“ je nepřípustná. Jinak formulováno: Pokud zdravotní sestra nebo i lékař vydá pacientovi do ruky celou kartu se slovy: nebudu dělat výpis.. vystavuje se nejenom riziku ztráty dokumentace, ale i riziku ztráty pacienta, protože ne každý se smíří s tím, že nebude přijat jen proto, že mu jeho OL nevypracoval dokumentaci v souladu se zákonem. Jinak řečeno:  pokud nebude dodržen postup při vystavení posudku, tj založený výpis, řádně doložená žádost, kterou musí zdravotnické zařízení archivovat, tak i kdyby byl lékařský posudek vyšperkovaný sebelépe, tak posudek máte pouze jako cár bezplatného papíru.

Že přeháním? Otočte problém:

A proč by měl smluvní lékař závodní péče nést riziko za kolegu lajdáka? Karta může být nedotištěná, pacientem upravená a nebo i úmyslně neúplná.  Tak královsky závodní péče placená není..

…z odpovědi jedné kolegyně na toto tema:         Tak pokud si žádost založíte do dokumentace a uděláte kopii posudku nebo vystavíte posudek,tak to v pořádku je.Každopádně žádost Vám musí zůstat.Mně trvalo řadu měsíců než jsem všechny firmy /a mám jich asi 10/ vyškolila.Když pracovník neměl výpis nebo žádost,klusal pěkně zpátky s poučením,že má zdupat zaměstnavatele,který ho nevybavil vším,co je dle zákona potřeba.A začalo to fungovat.Sice se stále najde nějaký chytrolín,který papuluje,proč má mít výpis a proč žádost.Odpověď – protože to ukládá zákon.

Nepokládám se sice za experta v závodní péči, ale mám letité zkušenosti a tak se s vámi chci o ně podělit.
ORl lékař vypočítává ztráty sluchu dle audia v konečné fázi z tabulek a  vám je hlásí v % Fowlera.´Frekvenci PP určuje svým Rozhodnutím hygiena. Dle nové vyhláška 79/2013 jako nemoci  vylučující zdravotní způsobilost k práci při vstupní prohlídce jsou jmenovány 1. prognosticky závažné poruchy sluchu a 2.Wegenwrova granulomatosa /dříve to bývalo podrobnější/  a dále nemoci, které lze uznat  jen na základě odborného vyšetření – 1. závažné poruchy sluchu, 2.chronické záněty středouší, 3. neurotizující ušní šelesty a 4.chron.neurosy.
V průběhu zaměstnání v hluku sledujeme při PP hlavně dynamiku vývoje sluchových ztrát,pokles sluchové ztráty o více než 1%dle Fowlera za 1 rok   u osob do 35 let  věku je důvodem k vyřazení dříve než dosáhne ztráta 20% dle Fowlera. U všech však konzultuji kliniku pracovního lékařství, protože posudek má závažný sociální dopad na dotyčnou osobu, která by mohla skončit soudem.
Ohroženi nemocí z povolání jsou mladší 30 let při ztrátě 30% dle F, u osob nad 30let se hranice zvyšuje o 1% za každé 2 roky věku, u osob nad 50 let musí dosahovat ztráta pro ohrožení hranici 40%.
Doporučil bych odesílát na audio k ORL lékaři, který má zkušenosti s posuzováním k práci v hluku a napíše v závěru posudek – tedy ne že sdělí jen hodnoty, ona řada ORL lékařů nemá o těch výše uvedených normách ponětí.

Hotovo.

Náležitosti žádosti o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti ve vztahu k práci

Náležitosti žádosti o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti ve vztahu k práci

Zákon č. 373/2011 Sb., § 55, odst.1, písm.c) ukládá zaměstnavateli při odeslání zaměstnance k pracovnělékařské prohlídce vybavit jej žádostí obsahující údaje o druhu práce, režimu práce a pracovních podmínkách, ke kterým je posouzení zaměstnance požadováno.

Vyhláška č.79/2013 Sb., pak v §15, specifikuje náležitosti této žádosti takto :

Žádost o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti ve vztahu k práci obsahuje tyto náležitosti:

a) identifikační údaje zaměstnavatele, a to

1. obchodní firmu nebo název a adresu sídla zaměstnavatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, je-li zaměstnavatelem právnická osoba,

2. adresu místa podnikání, jméno, popřípadě jména, příjmení, adresu místa trvalého pobytu nebo adresu místa hlášeného přechodného pobytu na území České republiky nad 90 dnů nebo adresu místa trvalého pobytu cizince na území České republiky nebo bydliště v cizině, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba,

3. název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce, je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec,

b) identifikační údaje zaměstnance nebo osoby ucházející se o zaměstnání, a to jméno, popřípadě jména, a příjmení, datum narození, adresu místa trvalého pobytu na území České republiky, nebo adresu místa hlášeného přechodného pobytu na území České republiky nebo, nemá-li takovou adresu, adresu místa bydliště,

c) údaje o pracovním zařazení zaměstnance nebo údaje o předpokládaném pracovním zařazení osoby ucházející se o zaměstnání, dále údaje o druhu práce, režimu práce, o rizikových faktorech ve vztahu ke konkrétní práci, míře rizikových faktorů pracovních podmínek vyjádřené kategorií práce podle jednotlivých rozhodujících rizikových faktorů pracovních podmínek,

d) druh požadované pracovnělékařské prohlídky,

e) důvod k provedení prohlídky.

Je tedy zřejmé, že žádost musí mít povinně písemnou formu. Z občanského zákoníku – §40, odst.2, pak vyplývá, že každý právní úkon, který má písemnou právní formu, je platný, je-li podepsán jednající osobou. Podpis může být nahrazen mechanickými prostředky v případech, kdy je to obvyklé. Je-li právní úkon učiněn elektronickými prostředky, může být podepsán elektronicky podle zvláštních předpisů.

Tedy, aby byla písemná forma zachována musí být splněny dvě základní náležitosti – listina (písemnosti) a podpis, kdy podpis může být v určitých případech nahrazen mechanickými prostředky (například kliknutí, zadání PIN kódu nebo použití osobního certifikátu apod.).

Tedy upozorňuji na to, že žádost by měla každopádně obsahovat i podpis osoby jednající za zaměstnavatele (což zdaleka nemusí být pouze statutární orgán, ale v zásadě může jít o jakéhokoli pracovníka, kterému daný úkon přísluší činit dle vnitřních předpisů zaměstnavatele nebo je to vzhledem k jejich pracovnímu zařazení obvyklé). Doplňuji, že poskytovatel není povinen zkoumat tyto vnitřní předpisy a pracovní zařazení – předpokládá se, že daná osoba jedná za zaměstnavatele.

Tedy další náležitostí žádosti zaměstnavatele, kromě obsahových , je i opatření podpisem osoby jednající za zaměstnavatele.

Prostě žádost má být podepsána.

Zrušení prohlídek řidičů ve věku 60 let

K 1.7.2013 vstoupí v účinnost novela zákona č.361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích. 

§87 odst.3 nově zní : „(3) Držitel řidičského oprávnění, který není osobou uvedenou v odstavci 1, je povinen se podrobit pravidelné lékařské prohlídce nejdříve šest měsíců před dovršením 65 a 68 let věku a nejpozději v den dovršení stanoveného věku, po dovršení 68 let věku pak každé dva roky.“.

Tedy u řidičů neprofesionálů se ruší povinná prohlídka ve věku 60 let a první je až ve věku 65 let.

Očkování proti tetanu 2

V této republice je možné všechno:

Sdělení Ministerstva zdravotnictví k odložení přeočkování proti tetanu

 

Počátkem února 2013 informovala společnost sanofi-pasteur o tom, že není schopna zajistit do poloviny roku 2013 dodávky očkovací látky TETAVAX do České republiky. Problém s dodávkami uvedené vakcíny je celoevropský. Výpadek této očkovací látky je řešen dovozem omezeného objemu alternativní vakcíny TETANOL–PUR s tím, že zatím přislíbený objem nepokryje do 30.6.2013 očekávanou potřebu této vakcíny pro pravidelné očkování.

 

Národní referenční laboratoř pro tetanus (dále NRL) vydala pro období přechodného nedostatku očkovací látky proti tetanu na základě žádosti Ministerstva zdravotnictví doporučení, ze kterého pro přeočkování proti tetanu vyplývá následující postup:

 

  • Na základě výsledků vyšetření protilátek prováděných v NRL je možné prodloužit interval pro přeočkování u dospělých osob z původních 10 – 15 let na 20 let. Je však nezbytné, aby očkující lékař při prodloužení intervalu přeočkování posoudil individuální zdravotní stav očkované osoby.
  • Výše uvedené doporučení se opírá nejen o výsledky vyšetření prováděných v NRL, ale i o stanoviska renomovaných odborníků v zahraničí. Rovněž nedávná práce finských odborníků publikovaná v odborném časopise (Vaccine 2009, 27, 5295-8) doporučuje omezit desetiletý booster a zvýšit interval na 20 let a to s odvoláním nejen na vlastní výsledky, ale i výsledky studií provedených v Dánsku a Portugalsku.
  • Na základě výše uvedených zkušeností je zřejmé, že po dobu přechodného nedostatku očkovací látky proti tetanu je z odborného hlediska možné prodloužit interval pro přeočkování dospělých osob až do 20 let po předchozím řádném očkování nebo přeočkování. Uvedené doporučení je podpořeno i výrazně lepší proočkovaností proti tetanu u dospělých osob v České republice ve srovnání s většinou zemí v zahraničí.

 

O obnovení plynulých dodávek očkovací látky proti tetanu do ČR v předpokládaném časovém horizontu II. pololetí 2013 bude Ministerstvo informovat odbornou i laickou veřejnost na svých webových stránkách.

 

Dodávám: Zachovejte klid, v případě potřeby pro své pacienty očkovací látku ještě mám..  jk