Zkušenost všeobecného praktického lékaře

MUDr. Dušan Zhoř, všeobecný praktický lékař

VPL Kyjov, s. r. o.

Často se mi stává, že do mé ambulance přijde pacient od stomatologa s žádostí o přerušení či vysazení antitrombotické nebo antikoagulační terapie před extrakcí zubů. Po mém odmítnutí vysazení léčby pak kolega stomatolog odmítne zub extrahovat. Takový postup mi přijde jako malpractice. V tomto krátkém článku se pokusím popsat dvě kazuistiky, kdy došlo k odmítnutí přerušení či vysazení léčby, a následně se pokusím dle dostupných informací sepsat rizika pojící se s vysazením či přerušením léčby.

Kazuistika 1. Pacient (56 let), po ischemickém postižení mozku užívající clopidogrel 75 mg, se dostavil do mé ordinace s žádostí od stomatologa na zjištění hladiny protisrážlivých faktorů a vysazení léčby před extrakcí zubu.

Mé doporučení bylo: Vzhledem k risk/benefit poměru je vysazení clopidogrelu u stávajícího zdravotního stavu nevhodné. Odběry je zbytečné dělat. Doporučuji extrakci při zvýšeném riziku krvácení.

Výsledek: Pacientovi byla odmítnuta extrakce zubu.

Za měsíc přišel pacient nadšený, že mu v noci zub sám vypadl a že ho našel v posteli. Ale při myšlence, co kdyby pacient zub vdechl, jsem se vyděsil.

Nejčastější u nás užívaná antitrombotika jsou kyselina acetyl-salicylová (ASA) a clopidogrel. ASA se užívá nejčastěji jednou denně 50–150 mg a clopidogrel jednou denně 75 mg. Užívají se hlavně po infarktových stavech srdečního svalu, mozku i dalších typech ischemických příhod. Vysazování je doporučeno pouze u středně velkých až velkých operací, a to 7 – 10 dní před výkonem. Kratší doba nemá smysl a delší výrazně zvyšuje riziko ucpání cév.

Při neuváženém vysazení může dojít k rebound fenoménu, který přechodně vede ke zvýšení destičkové aktivace a agregace, s výskytem akutních cévních příhod (1). Po vysazení ASA se zvyšuje riziko vzniku kardiovaskulárních příhod až 3x a průměrná doba od vysazení ASA do vzniku akutního koronárního syndromu se pohybuje od 8 do 11 dnů (2).

Antiagregační účinek clopidogrelu je na rozdíl od ASA reverzibilní, a tak lze po 24 hodinách od posledního podání provést i velké výkony.

Z těchto dat a doporučení pro interní lékaře, kardiology a všeobecné praktické lékaře jasně plyne, že:

1) vysadit primární antiagregační léčbu před zubním výkonem lze s minimálními riziky, a to minimálně týden před výkonem (ovšem je otázkou, zda u pacienta s rizikovými faktory, které vedly k tomu, aby byla nasazena antitrombotická terapie, takové vysazení převáží benefity výkonu před ischemickými riziky),

2) vysazení sekundární antiagregační léčby je chybou při malých výkonech!

3) ponecháním antitrombotické terapie se výrazně zvyšuje riziko povýkonového krvácení (3).

Kazuistika 2. Pacientka (72 let) s fibrilací síní a dalšími komplikacemi, užívající stabilní dávky warfarinu, se dostavila do mé ordinace se stejným požadavkem od stomatologa. Zde byla na místě kontrola INR, případně kontrolní INR formou POCT (point-of-care-testing, laboratorní kontrola na místě – zde např. přístrojem CoaguChek) přímo v ambulanci lékaře v den výkonu či den před.

Mé doporučení, s ohledem na aktivní antikoagulační léčbu, bylo: Vzhledem k risk/benefit a stabilní hladině INR 2,6 vysazení warfarinu nedoporučuji. Doporučuji extrakci při zvýšeném riziku krvácení.

Výsledek: Pacientce bylo doporučeno změnit ošetřujícího všeobecného praktického lékaře (VPL). Takový přístup mi přijde velmi neetický. Nicméně pacientka vyhledala jinou VPL, která jí vydala žádanku na interní vyšetření, kde bylo doporučeno vysazení warfarinu i přes účinné hodnoty, záměna na přechodnou dobu za clexane 0,4 a následně zpětné nasazení warfarinu přes interní ambulanci. Vzhledem k tomu, že starší kolegyně VPL neposkytuje služby POCT kontroly hladin warfarinu jako já, pacientka se mi nakonec vrátila.

Navržený postup je dle mého názoru nebezpečný a také drahý, jak následně vysvětlím.

Warfarin je kumarinový derivát, jehož poločas rozpadu je 34 – 50 hodin. Z toho vyplývá, že vysazování warfarinu musí probíhat za přísné kontroly několik dní před výkonem (ideálně 5), a to opět pouze u výkonů s vyššími riziky. Užívá se nejčastěji jako prevence ischemických příhod podle CHADS2 SCORE u fibrilace síní a tromboembolických příhod. Většinou bývají účinné hladiny INR mezi 2 – 3.

Ze studií a doporučení tedy vyplývá, že pacienti mohou bez větších rizik užívat před extrakcí zubu warfarin, pokud je jeho hladina v doporučených hodnotách, a není třeba obávat se použít lokálních hemostatických agens (4). Ze studie Bridge, do níž bylo zahrnuto 1884 pacientů, vyplynulo, že u pacientů s fibrilací síní záměna warfarinu za clexane významně nesnižuje riziko plynoucí z tromboembolických komplikací, ale naopak zvyšuje riziko velkého krvácení až o 3,2 % (5).

Z předcházejícího je zřejmé, že u běžné extrakce není indikováno přerušení ani překlenutí dávky warfarinu.

Postup, který byl použit, je mimo guidelines pro interní i všeobecné praktické lékaře, a zároveň je dražší, neboť vzhledem k opakovaným návštěvám interních ambulancí se cena špatného postupu zvýšila o 2x EKG 133 bodů, 1x cílené vyšetření internistou 471 bodů, 1x kontrolní vyšetření internistou 236 bodů a 10x injekce clexane 0,4 až 740 Kč. Navýšení o cca 1700 Kč by bylo pouze v případě ideálního postupu bez komplikací a při jedné návštěvě na kontrolu INR.

Z poslední velké metaanalýzy zveřejněné v BMJ Open (6) vyplývá, že pokud stav pacienta kontinuálně sleduje jeden lékař, redukuje se tím riziko úmrtí až o 25 %.

Závěr z pohledu všeobecného praktického lékaře. Věřte lékařům primární péče, pokud nechtějí vysazovat antikoagulační či antiagregační terapii u svých pacientů. Někteří z nás opravdu vědí, proč tak činí.

Nebojte se rizik pojících se s vyšším krvácením, ale komplikací souvisejících s vysazením terapie.

Odborný komentář I.

MUDr. et MUDr. Vojtěch Peřina, Ph.D.

Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie LF MU a FN Brno

Adekvátní reakce na dopis MUDr. Dušana Zhoře je prostá: „pan doktor má pravdu“. Je potřeba si uvědomit, že léčiva ovlivňující složitý systém hemostázy jsou v případě dlouhodobého podávání indikovány k prevenci tromboembolických příhod, které jsou ve vyspělých zemích častou příčinou úmrtí a dlouhodobé invalidizace.

U pacientů v riziku tepenného uzávěru (ateroskleróza) se podávají antiagregancia – protidestičkové léky. Jedná se převážně o pacienty po prodělaném infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhodě. U vysoce rizikových pacientů může být dlouhodobá antiagregace podávána i jako prevence koronárních příhod (1, 2). Jako prevence žilního tromboembolismu jsou užívána antikoagulancia. Klinicky nejvýznamnější indikací dlouhodobé antikoagulace je prevence ischemické cévní mozkové příhody u pacientů s fibrilací síní (3). Pokud je tedy pacient takto léčen, je léčba nutná a byla nasazena po zvážení jejích přínosů i možných rizik. Zde se samozřejmě jedná v první řadě o riziko krvácení, zejména do gastrointestinálního traktu.

Zubní lékaři proto někdy požadují přerušení antiagregační/antikoagulační léčby před invazivnějším výkonem. Typicky se jedná o prosté extrakce zubů. Tento postup není správný. Paušální požadavek na přerušení antikoagulační terapie je pravděpodobně relikt doby, kdy byl v této indikaci široce používán ethylbiskumacetát – Pelentan. Ten má však oproti nyní používanému warfarinu zhruba 3x rychlejší metabolismus a kontrola terapie Pelentanem je proto obtížná. Z toho důvodu docházelo častěji, ve srovnání s pacienty léčenými warfarinem, ke krvácivým komplikacím.

V recentních doporučeních se u plánované extrakce menšího počtu zubů (3–4) doporučuje ošetření rány lokálním hemostatikem (oxycelulóza, želatina) a suturou (zkřížený matracový steh) bez přerušení medikace (4, 5, 6). Nyní lze při prosté extrakci u rizikových pacientů vykázat suturu rány běžné extrakce speciálním kódem 00948 (105 Kč).

Protože jsou však používána léčiva s různým mechanismem účinku u pacientů s odlišným základním onemocněním, není situace zcela triviální.

Antiagregancia – protidestičkové léky (tab. I) se používají dlouhodobě v primární a sekundární prevenci cévních mozkových i koronárních příhod. Blokují reverzibilně nebo ireverzibilně funkci trombocytů. Efekt ireverzibilních antiagregancií trvá po celou životnost trombocytů, která je zhruba jeden týden. Účinek reverzibilních inhibitorů přetrvává zpravidla 1–2 dny. K monitoraci jejich účinku neexistuje jednoduše dostupný laboratorní test. Prosté extrakce zubů lze provést při lokálním ošetření rány bez dalších opatření.

Warfarin je dlouhodobě nejpoužívanější antikoagulační přípravek. Blokuje syntézu na vitaminu K dependentních koagulačních faktorů v játrech. Je indikován v prevenci tromboembolických příhod u pacientů s fibrilací síní, mechanickou chlopenní náhradou, hlubokou žilní trombózou a po prodělané plicní embolii.

K monitoraci účinnosti warfarinizace je široce dostupné vyšetření INR (International Normalized Ratio), normální hodnota je do 1,5. Dávka warfarinu se nastavuje tak, aby měl pacient hodnoty trvale v rozmezí 2,5–3,5, u pacientů s umělou chlopenní náhradou přes 3,5. Extrakce zubů s lokální hemostázou jsou u warfarinizovaných pacientů možné, pokud je jejich INR poblíž dolního rozmezí terapeutického intervalu (tedy kolem 2,5). Protože účinnost warfarinu je individuální a závislá na více faktorech – např. na stravě, je před plánovanou extrakcí nutné kontrolní vyšetření INR a případná úprava dávkování warfarinu. Vzhledem k trvání účinku je kontrolní odběr nutné provést zhruba týden před plánovanou extrakcí.

Nová perorální antikoagulancia (NOAC) jsou přímé inhibitory trombinu nebo faktoru Xa. NOAC (tab. II) se používají ve stejných indikacích jako warfarin, pro pacienty je jejich užívaní jednodušší a není nutná pravidelná monitorace jejich účinku. Nevýhodou je absence jednoduché a dostupné laboratorní metody ke kontrole jejich účinnosti. Jednoduché extrakce lze opět při lokálním ošetření rány provést bez nutnosti vysazení NOAC.

Nízkomolekulární (frakcionovaný) heparin (LMWH) je používán k léčbě hluboké žilní trombózy, plicní embolie a infarktu myokardu (tab. III). Profylakticky se podává při hemodialýze, částečné či úplné imobilizaci a zejména v perioperačním období. V případech ortopedických a traumatologických výkonů může pacient užívat LMWH i několik týdnů po výkonu. Podává se také na překlenutí období, kdy byla vysazena jiná antikoagulační léčba pro větší chirurgický výkon. Problematika této indikace je složitá a nejednoznačná. Pacientům užívajícím LMWH lze opět jednoduché extrakce provést při lokální hemostáze bez přerušení léčby. Opatrnosti je třeba u přípravků Fraxiparine Forte a Clexane Forte, jejichž antikoagulační účinek je poměrně silný.

Duální antiagregace – pacientům po prodělaném infarktu myokardu se podává kombinace ASA + prasugrel/ticagrelor po dobu 12 měsíců. Někteří pacienti (kombinace fibrilace síní a ICHS) mohou být dokonce přechodně léčeni tzv. triple terapií, což je kombinace duální antiagregace a antikoagulační léčby. Riziko krvácení je u těchto pacientů vysoké a obtížně předvídatelné. Duální antiagregance nemůže být nahrazena podáním LMWH. U těchto pacientů jsou proto extrakce bez konzultace ošetřujícího kardiologa a případně i hematologa kontraindikovány.

Závěr z pohledu stomatochirurga. V případě prosté extrakce několika málo zubů je situace jasná. Pokud pacient neužívá dualní antiagregační léčbu, lze výkon provést bez přerušení terapie, v případě warfarinizace po kontrole INR. Složitější je situace v případě chirurgických extrakcí a zejména parodontologických výkonů, kde se odklápí mukoperiostální lalok. Zde je riziko krvácení vyšší a výkon je nutné pečlivě naplánovat.

V každém případě riziko krvácení po extrakci zubu i jeho závažnost je nesrovnatelně nižší než riziko vzniku embolie nebo trombózy. Po špatně indikované úpravě antiagregace nebo antikoagulace je pacient dokonce ohrožen vyšším rizikem komplikace z důvodu tzv. rebound fenoménu. Je to situace, kdy je delší dobu blokován určitý receptor, hladina jeho ligandu je zpětnou vazbou z důvodu zdánlivého poklesu hladiny v organizmu zvyšována. V okamžiku odblokování receptoru (= vysazení léčiva) je dostupné přebytečné množství ligandu a hrozí hyperkoagulační nebo hyperagregační stav. Pro pacienta je určitě menší problém většinou pouze nezávažné krvácení z extrakční rány než trvalá invalidita nebo smrt v důsledku cévní mozkové příhody nebo infarktu myokardu.

Za indikaci a sledování dlouhodobé antikoagulační/antiagregační léčby je zodpovědný příslušný specialista nebo praktický lékař pacienta. Zubní lékař není oprávněn do nastavené léčby svévolně zasahovat. Naším úkolem je pečovat o naše pacienty tak, aby k neplánovaným extrakcím pokud možno nedocházelo.

Odborný komentář II.

MUDr. Vladimír Ščigel, Ph.D., MBA

Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Stomatologická ambulance pro rizikové pacienty IKEM, Praha

Ve sdělení MUDr. Dušana Zhoře jsou popsány jeho vlastní zkušenosti praktického lékaře se situací, která by už dnes měla nastávat snad jen zcela výjimečně. Autor článku zcela jasně popisuje a dostatečně dokumentuje postupy, které by dnes z pohledu moderní medicíny měly všeobecně platit. Bohužel je to stále jen zbožné přání všech, kteří se interdisciplinárně zabývají stomatochirurgickou péčí o pacienty se zdravotními riziky, resp. s krvácivými stavy.

Problém má dvě roviny: na jedné straně pravděpodobně stále ještě nízká a neúplná míra edukace, informovanosti a zkušeností zubních lékařů (otázkou zůstává generační zastoupení), na druhé straně i přehnaný strach ze strany nedokonale či mylně informovaných pacientů.

Předně je třeba v praxi rozlišovat aspoň dva základní způsoby antitrombotického zajištění:

1. antiagregační léčba (syn. antitrombocytární či protidestičková) je zaměřena především na aktivitu krevních destiček a tím zabránění tvorby tzv. bílého trombu, který může uzavřít některé důležité tepny (koronární, mozkové).

2. antikoagulační léčba je pak cílena na ovlivnění koagulačních faktorů a zpravidla je indikována u pacientů ohrožených tromboembolickou příhodou (hluboká žilní trombóza, umělé srdeční chlopně a další.)

V antiagregační léčbě se dnes nejvíce uplatňuje kyselina acetylsalicylová (ASA) v denní dávce 75–325 mg. Clopidogrel je pak zástupcem druhé generace skupiny thienopyridinů, kde v denní dávce 75 mg postupně nahradil jako léčivo první volby dříve rozšířený ticlopidin (1). Indikuje se pouze v sekundární prevenci (na rozdíl od ASA), a proto je třeba počítat s tím, že u takového pacienta jde vždy již o pozitivní kardiovaskulární anamnézu. Oba přípravky se dnes používají jak v monoterapii, tak i ve vzájemné kombinaci, a řízení léčby zcela podléhá specialistům. Obě látky působí – ačkoli každá na jiné úrovni – ireverzibilní blokádu, kterou se snižuje agregace trombocytů. Mimo jiné faktory je jejich účinek dán i délkou života trombocytů (cca 9 – 12 dnů). Až kolem čtvrtiny pacientů může být k léčbě clopidogrelem i ASA rezistentní (2). Na druhé straně určité procento nemocných může být tzv. hyperrespondéry (kteří se navíc nedají běžně laboratorně předem zjistit), kdy u nich poextrakční krvácení může připomínat stav při plně zavedené antikoagulační léčbě (3).

Proto je důležité ze stomatochirurgického pohledu v zásadě nerozlišovat, o jaký typ antitrombotické léčby se jedná (antiagregační či antikoagulační), a standardně používat dokonalé hemostatické lokální ošetření extrakční rány.

Závěr z pohledu stomatochirurga. V praxi to znamená dostatečné vyplnění rány hemostatickým přípravkem (želatinová houba, oxycelulóza, fibrinová pěna aj.) a zajištění suturou vstřebatelným vláknem v atraumatickém návleku. V každém případě není nutné jakýmkoli způsobem upravovat zavedenou antiagregační léčbu před typickým stomatochirurgickým ošetřením, jakým je extrakce zubu na pracovišti PZL. Studie i klinická praxe potvrzují, že ani u mnohočetných a složitých extrakcí, kde se v praxi připouštělo přerušení léčby na dobu kolem 3 – 5 dnů před plánovaným výkonem, není nutné úpravy provádět (4). Rozhodně musí zůstat stále přítomna dostatečná část generace trombocytů ovlivněná léčivem. Proto pouze před složitějším ošetřením je vhodná konzultace s ošetřujícím specialistou, při duální a kombinované léčbě bývá nezbytná. Avšak pacienta je zbytečné někam posílat a zatěžovat jej neefektivním vyšetřováním, které neřekne více než krátký odborný telefonický rozhovor. Nelze totiž podcenit i popisovaný „rebound fenomén“, který při náhlém přerušení léčby může mít pro pacienta fatální následky.

Ne nepodobně se uplatňují klinické postupy i u pacientů s antikoagulační léčbou, u kterých warfarin zůstává stále dominantním léčivem. Za normální hodnotu INR se dnes považuje rozmezí 2,0 – 3,0 a v průměru se pohybuje kolem 2,5. Norma zde proto nepředstavuje fyziologickou hodnotu vyšetření protrombinového testu, ale hodnotu cílovou – tu, které je nutno pro bezpečí pacienta dosáhnout. Hodnoty nad 3,0 INR se dnes indikují již ojediněle, dříve byly standardem u pacientů s náhradou mitrální chlopně. Pokud je pacient tzv. v normě (do INR 3,0), opět platí, že pro výkon typu extrakce zubu není nutné warfarinizaci jakkoli upravovat. Má-li pacient u sebe legitimaci či jinak zadokumentované hodnoty průběžného měření INR (mělo by být aspoň 1x/6 týdnů), pak v případě ustálených hodnot není nutné ani jeho odesílání k mimořádnému předextrakčnímu vyšetření. Nemocní s výrazně kolísavou hodnotou INR pak mívají k dispozci v rámci selfmonitoringu i vlastní přenosný přístroj (CoaguChek), který je jen o málo větší než glukometr, a mohou si tak aktuálně hodnotu INR ověřit.

Nová situace nastává u nemocných zajišťovaných tzv. novými perorálními antikoagulancii (NOAC), kde se postupně sbírají zkušenosti i ve stomatochirurgické oblasti. Mezi tato léčiva patří např. v ČR používaný dabigatran, rivaroxaban či apixaban. Jejich účinek je předvídatelný, a tudíž pacienti nevyžadují žádnou laboratorní (předoperační) monitoraci úrovně antikoagulace. Při hledání vhodného algoritmu přípravy takového pacienta k extrakci zubu se konkrétně v naší praxi nejlépe osvědčuje schéma podle doporučení Scottish Dental Clinical Effectivenes Programme vydaný v srpnu 2015 (tab. I), které je velmi přehledné a prakticky využitelné (5).

Závěrem je třeba poděkovat kolegovi praktickému lékaři dr. D. Zhořovi kromě jiného i za to, že se nezachoval alibisticky, jako se to v podobných případech často děje, a dal tak důvod k zamyšlení nad stále trvajícími bílými místy interdisciplinární spolupráce. Zároveň lze diskusní příspěvek považovat i za výzvu ke kontinuálnímu zdokonalování všeobecné medicínské erudice nejenom zubních lékařů v této oblasti, ale v mnoha případech i na úrovni pregraduální výuky. Ukazuje se, že v některých oblastech nám stále scházejí doporučení pro standardní postupy.

Odborný komentář III.

MUDr. Robert Houba, Ph.D.

Stomatologická klinika LF UK a FN Plzeň

předseda redakční rady LKS

Jsem plně v souladu s obsahem reakcí kolegů V. Ščigela a V. Peřiny, jen bych si dovolil doplnit jejich závěry o několik poznámek.

Oba kolegové se trochu liší v doporučené hladině INR při extrakci zubu. Jednoznačná doporučená hodnota INR před extrakcí zubu však asi neexistuje a ani není až tak zásadní. Vždyť existují práce, které dokonce připouštějí extrakce i při hodnotách do INR 4,0 – tedy přesahujících smysluplnou antikoagulační léčbu (1, 2). Každý zubní lékař má navíc jiné zkušenosti a jinou odvahu a musí vždy posoudit hodnotu INR se zdravotním stavem konkrétního pacienta, jeho dalšími medikacemi, úrovní jeho spolupráce, životosprávou a v neposlední řadě i stavem extrahovaného zubu.

Klíčové jsou i další, kolegy částečně zmiňované zásady doporučované při extrakci zubů u antikoagulovaných nemocných. Těmi jsou především:

• Extrakce omezeného počtu zubů v jedné návštěvě – literární zdroje obvykle doporučovaly extrakce do 2 zubů. Extrakce dvou horních molárů znamená ovšem bezesporu stejnou či spíše větší ránu než extrakce všech 4 dolních řezáků. Svou roli hraje pochopitelně i biologický stav extrahovaného zubu. Je tedy třeba v počtu zubů indikovaných k extrakci v jedné návštěvě vždy zachovat zdravý rozum.
• Extrakce jen v jedné polovině čelistí – to pacientovi umožňuje žvýkat na kontralaterální straně a nerušit tak příliš formování koagula.
• Co nejšetrnější extrakce bez zbytečné traumatizace tkání.
• Pečlivé zajištění extrakční rány – v reakcích kolegů již zmiňovaná aplikace lokálního hemostatika (např. želatinové pěny) a pevná sutura lůžka.
• Poučení pacienta po výkonu – nevyplachovat razantně ústa přinejmenším v den extrakce, nevysávat ránu, požívat měkčí stravu a podobně.

Obdobné zásady platí i pro extrakce u pacientů s nevysazenou léčbou NOAC a antiagregační monoterapií. Je ovšem třeba, aby zaznělo, že i při tom nejlepším zajištění rány a ideální spolupráci pacienta může ke krvácení rány dojít. Na druhé straně bývá takové krvácení obvykle řešitelné lokálně a pro nemocného představuje nepoměrně menší riziko než tromboembolie při přerušení léčby.

Zkratky označující „nová“ perorální antikoagulancia (tedy gatrany a xabany) nejsou v současnosti ustálené a v literatuře i zdravotní dokumentaci se můžeme setkat i s odlišnými zkratkami. Tradiční zkratka NOAC či NOACs (novel/new oral anticoagulants) bývá především v české literatuře někdy nahrazena zkratkou NOAK. Tato léčiva se ovšem používají již řadu let, a pojem „nová“ tak není dnes zcela aktuální. Proto se v poslední době v literatuře i zdravotnické dokumentaci začíná stále častěji objevovat pojem „přímá perorální antikoagulancia“ se zkratkou DOAC či DOACs (direct oral anticoagulants), případně pak DOA či DOAK. Ojediněle je možné se setkat i s jinými zkratkami, např. TSOAC (target specific oral anticoagulants).